4) Contoh Format Pembukuan Bendahara Pengeluaran

a. Buku Kas Umum (BKU)

Bagian 1: Halaman Muka BKU, berbentuk sebagai berikut:

BUKU
: ()
: ()
: ()
: ()

Kementerian/Lembaga
Unit Organisasi
Propinsi/Kabupaten/Kota
Satuan Kerja
Tgl, No.SP DIPA

1.

Revisi ke

2.
3.

:
:
:
:
:

Tahun Anggaran
KPPN

KAS UMUM
..
..
..
..

(1)
(2)
(3)
(4)

., .

(5)

., .

(6)

., .
., .
., .
.

(7)

: () ..

(8)
, (9)

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Pengeluaran

(10)

(11)

NIP.

NIP.

Petunjuk pengisian:
(1)

diisi kode dan nama Kementerian

(2)

diisi kode dan nama Unit Organisasi

(3)

diisi kode dan nama Propinsi/Kabupaten/Kota

(4)

diisi kode dan nama Satuan Kerja

(5)

diisi tanggal dan nomor SP DIPA

(6)

diisi tanggal dan nomor revisi DIPA

(7)

diisi tahun anggaran

(8)

diisi kode dan nama KPPN

(9)

diisi tempat dan tanggal BKU ditandatangani

(10) diisi nama dan NIP Kuasa PA yang ditunjuk

diisi nama dan NIP bendahara pengeluaran yang ditunjuk

(11)
Bagian 2: Halaman isi BKU, berbentuk sebagai berikut:
No.
Tanggal

Bukti
(2)

(1)

Uraian

Debet

Kredit

Saldo

(3)

(4)

(5)

(6)

Petunjuk pengisian:
Kolom 1

: diisi tanggal pembukuan (format: bulan-tanggal)

Kolom 2

: diisi nomor bukti bendahara

Kolom 3

: diisi uraian dari transaksi penerimaan/pengeluaran

Kolom 4

: diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam dokumen sumber

Kolom 5

: diisi jumlah pengeluaran yang tercantum dalam dokumen sumber

Kolom 6

: diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurangi jumlah penerimaan/

pengeluaran yang tercantum dalam dokumen sumber.

Bagian 3: Halaman Catatan BKU (untuk catatan pemeriksaan kas)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DAN REKONSILIASI

Pada hari ini,. tanggal..bulan.tahun. kami selaku Kuasa Pengguna
Anggaran telah melakukan pemeriksaan kas dengan posisi saldo BKU sebesar Rp dan
Nomor Bukti terakhir No. .
Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut:
Hasil pemeriksaan pembukuan Bendahara
I. A. Kas Bendahara (yang belum dipertanggungjawabkan Bendahara)
1.
2.

Saldo BP Kas (tunai dan bank)

Saldo BP BPP

3.

Jumlah (A.1+A.2)

B. Kas tersebut pada huruf A, terdiri dari

1. Saldo BP UP
2. Saldo BP LS-Bendahara
3. Saldo BP Pajak
4. Saldo BP Lain-lain
5.

Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp

.
.
Rp

Rp

.
.
.
.

Jumlah (B.1+B.2+B.3+B.4)

C. Selisih Pembukuan (A.3-B.5)

II.

Hasil Pemeriksaan kas

A. Kas yang dikuasai Bendahara
1
Uang tunai di brankas Bendahara
2
Uang di rekening bank Bendahara
3

Rp
Rp

Rp

Rp

Rp

.
.
Rp

Jumlah kas pada Bendahara (A.1+A.2)

B. Selisih antara saldo buku dengan kas (I.A.1-II.A.3)

III. Hasil Rekonsiliasi Internal (Bendahara dengan UAKPA)

A. Pembukuan UP menurut Bendahara
1

Saldo UP

Kuitansi UP yang belum disahkan

Jumlah UP dan kuitansi UP (A1+A2)

Rp
Rp

.
.

B. Pembukuan UP menurut UAKPA

Rp

Rp

C. Selisih UP pembukuan Bendahara dengan UAKPA (A3 B)

IV. Penjelasan atas selisih

1. Selisih Kas (IIB)

2. Selisih UP (IIIC)

Yang diperiksa
Bendahara Pengeluaran

Nama:
NIP

Kuasa Pengguna
Anggaran

Nama:
NIP

b. Buku Pembantu (BP)

1) BP Kas/BP Uang Persediaan (UP)/BP LS Bendahara/ BP Bendahara
Pengeluaran Pembantu (BPP)/BP Lain-Lain.
Bentuk BP di atas adalah sebagai berikut:

Buku Pembantu .. (1)

Kementerian/Lembaga : () ..
Unit Organisasi

(2)

: () ..

(3)

Propinsi/Kabupaten/Ko : () ..

(4)

ta
Satuan Kerja

: () ..

(5)

Tgl, No.SP DIPA

: ., .

Tahun Anggaran

: .

KPPN
Tanggal
(1)

: () ..
Nomor
Bukti
(2)

(6)
(7)
(8)

Uraian
(3)

Debet

Kredit

Saldo

(4)

(5)

(6)

Petunjuk pengisian
(1) diisi jenis BP berkenaan
(2) diisi kode dan nama Kementerian
(3) diisi kode dan nama unit organisasi
(4) diisi kode dan nama propinsi/kabupaten/kota
(5) diisi kode dan nama satuan kerja
(6) diisi tanggal dan nomor SP DIPA
(7) diisi tahun anggaran

(8) diisi kode dan nama KPPN

Pengisian kolom (1) sampai dengan (6) mengikuti petunjuk pengisian bagian 2
BKU.

2) Buku Pembantu Pajak (BP Pajak)

Bentuk BP Pajak adalah sebagai berikut:

BUKU PEMBANTU PAJAK

: () ..
Unit Organisasi
: () ..
Propinsi/Kabupaten/Kot : () ..
Kementerian/Lembaga

(1)
(2)
(3)

: () ..
(4)
Tgl, No.SP DIPA
: ., .
(5)
Tahun Anggaran
: .
(6)
KPPN
: () ..
(7)
Satuan Kerja

Tgl
(1)

No.
bukti
(2)

Uraian
(3)

Penerimaan (Debet)
PPN
(4)

PPh Ps PPh Ps PPh Ps

21
22
23
(5)

(6)

(7)

Pengeluaran

(8)

Pengeluaran
(Kredit)
(9)

Petunjuk pengisian:
(1) diisi kode dan nama Kementerian
(2) diisi kode dan nama Unit Organisasi
(3) diisi kode dan nama Propinsi/Kabupaten/Kota
(4) diisi kode dan nama Satuan Kerja
(5) diisi tanggal dan nomor SP DIPA
(6) diisi tahun anggaran
(7) diisi kode dan nama KPPN
Kolom (1)

:diisi tanggal, bulan dan tahun transaksi terjadi

Kolom (2)

: diisi nomor bukti bendahara

Kolom (3)

: diisi uraian dari transaksi penerimaan atau pengeluaran

Saldo
Saldo
(10)

: diisi jumlah pungutan PPN yang diterima

Kolom (4)

: diisi jumlah pungutan PPh Ps 21 diterima

Kolom (5)

: diisi jumlah pungutan PPh Ps 22 diterima

Kolom (6)

: diisi jumlah pungutan PPh Ps 23 diterima

Kolom (7)
Kolom (8)

: diisi

jumlah

pungutan pajak

lainnya

(jika ada)

termasuk

penerimaan pajak yang diterima dari BPP yang dilaporkan dalam

LPJ-BPP
Kolom (9)

: diisi jumlah pajak yang telah disetorkan ke kas negara

Kolom (10) : diisi jumlah saldo setelah ditambah penerimaan pajak atau
dikurangi jumlah setoran pajak yang tercantum dalam dokumen
sumber.

3) Buku Pengawasan Anggaran.

Bentuk Buku Pengawasan Anggaran Bendahara Pengeluaran sebagai berikut:
BUKU PENGAWASAN ANGGARAN BELANJA
Kementerian/Lembaga
Unit Organisasi

: () ..

Propinsi/Kabupaten/Kota
Satuan Kerja

: () ..

: () ..
: ., .

Tahun Anggaran

: .

Tgl

: () .

No.
Bukti

(2)

: () ..

Tgl, No.SP DIPA

KPPN

(1)

Uraian

(3)

Fungsi

(8)

Sub Fungsi

(9)

Program

(4)

Kegiatan

(5)

:
:

Sub Kegiatan :

(11)

(2)

(3)

(12)

(6)
(7)

Nilai
Transisi

Cara bayar
UP

LS

(5)

(6)

PAGU
(1)

(10)

(4)

Kel.
Akun

Akun

Akun

Akun

Akun

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

Posisi UP
Bukti
pengeluaran

Sudah di
sahkan

(12)

(13)

Petunjuk pengisian Buku Pengawasan Anggaran Bendahara Pengeluaran:

(1)

diisi kode dan nama Kementerian

(2)

diisi kode dan nama Unit Organisasi

(3)

diisi kode dan nama Propinsi/Kabupaten/Kota

(4)

diisi kode dan nama Satuan Kerja

(5)

diisi tanggal dan nomor SP DIPA

(6)

diisi tahun anggaran

(7)

diisi kode dan nama KPPN

(8)

diisi fungsi berkenaan

(9)

diisi kode sub fungsi berkenaan

(10)

diisi kode program berkenaan

(11)

diisi kode kegiatan berkenaan

(12)

diisi kode sub kegiatan berkenaan

(13)

diisi kode kelompok akun berkenaan

(14)

s/d (17) diisi kode akun terkait

(18)

diisi pagu kelompok akun berkenaan

(19)

s/d (22) diisi pagu akun terkait

Kolom (1)

: diisi tanggal, bulan dan tahun transaksi terjadi

Kolom (2) : diisi nomor bukti bendahara

Kolom (3) : diisi uraian dari transaksi pengeluaran yang dilakukan
Kolom (4) : diisi jumlah nominal transaksi
Kolom (5) : diisi akumulasi jumlah pembayaran melalui mekanisme UP
Kolom (6) : diisi akumulasi jumlah pembayaran melalui mekanisme LS
Kolom (7) : diisi sisa pagu kelompok akun berkenaan
Kolom (8) s/d (11): diisi sisa pagu akun terkait
Kolom (12) : diisi jumlah pembayaran yang belum di-GU-kan
Kolom (13) : diisi jumlah pembayaran yang sudah di-GU-kan

5) Contoh Format Pembukuan Bendahara Pengeluaran Pembantu

a. Buku Kas Umum (BKU)
Bagian 1: Halaman Muka, berbentuk sebagai berikut:
BUKU KAS UMUM
Kementerian/Lembaga
Unit Organisasi
Propinsi/Kabupaten/Kota
Satuan Kerja

:
:
:
:

()
()
()
()

....

(1)
(2)
(3)
(4)

Tgl/No SK Pengangkatan
1. BPP
2. Pejabat Pembuat
Komitmen
Tahun Anggaran

:
:

(5)
(6)
(7)
, .... (8)

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendahara Pengeluaran
Pembantu

(9)

(10)

NIP

NIP

Petunjuk pengisian:
(1) diisi kode dan nama Kementerian
(2) diisi kode dan nama Unit Organisasi
(3) diisi kode dan nama Propinsi/Kabupaten/Kota
(4) diisi kode dan nama Satuan Kerja
(5) diisi tanggal dan nomor SK Pengangkatan BPP
(6) diisi tanggal dan nomor SK Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen
(7) diisi tahun anggaran
(8) diisi tempat dan tanggal BP-BPP ditandatangani
(9) diisi nama dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen yang ditunjuk
(10) diisi nama dan NIP Bendahara Pengeluaran Pembantu yang ditunjuk

Bagian 2: Halaman isi BKU, berbentuk sebagai berikut :

Tanggal

Nomor

(1)

Bukti
(2)

Uraian

Debet

Kredit

Saldo

(3)

(4)

(5)

(6)

Petunjuk pengisian:
Kolom 1

: diisi tanggal pembukuan (format:bulan-tanggal)

Kolom 2

: diisi nomor bukti dokumen sumber

Kolom 3

: diisi uraian dari transaksi penerimaan/pengeluaran

Kolom 4

: diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam dokumen sumber

Kolom 5

: diisi jumlah pengeluaran yang tercantum dalam dokumen sumber

Kolom 6

: diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurangi jumlah penerimaan/

pengeluaran yang tercantum dalam dokumen sumber.

Bagian 3: Halaman catatan BKU (untuk Pemeriksaan Kas BPP), berbentuk

sebagai berikut:

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini,. tanggal..bulan.tahun. kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen telah
melakukan pemeriksaan kas BPP dengan posisi saldo BKU sebesar Rp dan Nomor Bukti terakhir
nomor. .
Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut:
I.

Hasil pemeriksaan pembukuan BPP

A Saldo Kas (yang belum dipertanggungjawabkan BPP)
1.

Saldo BP Kas (tunai dan bank)

Rp

2.

Saldo BP UM Perjadin

Rp

3.

Jumlah (A.1+A.2)

(+)

Rp

B Saldo Kas tersebut pada huruf A, terdiri

dari

1.

Saldo BP UP

Rp

2.

Saldo BP LS-Bendahara

Rp

3.

Saldo BP Pajak

Rp

4.

Saldo BP Lain-Lain

Rp

5.

Jumlah (B.1+B.2+B.3+B.4)

(+)

Rp

Selisih Pembukuan (A.1-B.5)

Rp

..

Hasil Pemeriksaan kas

II.

A Kas yang dikuasai BPP

1

Uang tunai di brankas

Rp

Uang di rekening bank

Rp

Jumlah Kas (A.1+A.2)

(+)

Rp

III. Selisih Kas

A1

Saldo BP Kas (I.A.1)

Rp

Jumlah Kas (II.A.3)

Rp

Selisih Kas (A.1-A.2)

(-)

Rp

IV. Penjelasan atas selisih kas

.
1

..

2
NIP .
Yang diperiksa,
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nama.

Yang memeriksa,
Pejabat Pembuat Komitmen

Nama
NIP

b. Buku Pembantu (BP)

1) BP Kas/BP Uang Persediaan (BP UP)/BP LS-Bdh/BP Lain-lain
Bentuk BP di atas adalah sebagai berikut:

Buku Pembantu .. (1)

Kementerian/Lembaga
Unit Organisasi

: () ..

(2)

: () ..

(3)

Propinsi/Kabupaten/Kota : () ..
Satuan Kerja

: () ..

(4)
(5)

Tgl/No SK Pengangkatan
1. BPP

: ..

2. Pejabat Pembuat
Komitmen
Tahun Anggaran
Tanggal
(1)

(6)

:
: .

Nomor
Bukti
(2)

(7)
(8)
Uraian

Debet

Kredit

Saldo

(3)

(4)

(5)

(6)

Petunjuk pengisian:
(1) diisi jenis BP berkenaan
(2) diisi kode dan nama Kementerian
(3) diisi kode dan nama unit organisasi
(4) diisi kode dan nama propinsi/kabupaten/kota
(5) diisi kode dan nama satuan kerja

(6) diisi tanggal dan nomor SK Pengangkatan BPP

(7) diisi tanggal dan nomor SK Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen
(8) diisi tahun anggaran

Pengisian kolom (1) sampai dengan (6) mengikuti petunjuk pengisian bagian 2 BKUBPP
2) Buku Pembantu BPP Pajak (BP BPP Pajak)
Bentuk BP Pajak adalah sebagai berikut:

BUKU PEMBANTU PAJAK

: () ..

Kementerian/Lembaga

: () ..
Propinsi/Kabupaten/Kota : () ..
Satuan Kerja
: () ..
Unit Organisasi

(1)
(2)
(3)
(4)

Tgl/No SK Pengangkatan

: ....
(5)
2. Pejabat Pembuat
: ....
1. BPP

Komitmen

: ....

Tahun Anggaran

Tanggal
(1)

Nomor
bukti

Uraian

(2)

(3)

(6)
(7)

Penerimaan (Debet)
PPN
(4)

Pengeluaran

PPh
Ps 21

PPh
Ps 22

PPh
Ps 23

Pengeluaran

(5)

(6)

(7)

(8)

(Kredit)
(9)

Saldo
Saldo
(10)

Petunjuk pengisian:
(1) diisi kode dan nama Kementerian
(2) diisi kode dan nama unit organisasi
(3) diisi kode dan nama propinsi/kabupaten/kota
(4) diisi kode dan nama satuan kerja
(5) diisi tanggal dan nomor SK Pengangkatan BPP
(6) diisi tanggal dan nomor SK Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen
(7) diisi tahun anggaran

: diisi tanggal, bulan dan tahun transaksi terjadi

Kolom (1)
Kolom (2) : diisi nomor bukti dokumen sumber
Kolom (3) : diisi uraian dari transaksi penerimaan atau pengeluaran
Kolom (4) : diisi jumlah pungutan PPN yang diterima
Kolom (5) : diisi jumlah pungutan PPh Ps 21 diterima
Kolom (6) : diisi jumlah pungutan PPh Ps 22 diterima
Kolom (7) : diisi jumlah pungutan PPh Ps 23 diterima
Kolom (8) : diisi jumlah pungutan pajak lainnya (jika ada)
Kolom (9) : diisi jumlah pajak yang telah disetorkan ke kas negara
Kolom (10) : diisi jumlah saldo setelah ditambah penerimaan pajak atau
dikurangi jumlah setoran pajak yang tercantum dalam dokumen
sumber.

Buku Pengawasan Anggaran BPP.

3)

Bentuk Buku Pengawasan Anggaran BPP sebagai berikut:

Buku Pengawasan Anggaran Uang Persediaan

Kementerian/Lembaga

: () ..

Unit Organisasi

: () ..

Provinsi/Kabupaten/Kota
Satuan Kerja

(1)
(2)

: () ..
: () ..

Fungsi
Subfungsi

(3)

(4)

Kegiatan

Tahun Anggaran

(11)
(12)

No.
Bkt

: (6)

: . (7)

Uraian

Nilai
Transaksi

PAGU
1

: .

(10)

: ... (5)

2. Pejabat Pembuat Komitmen

Tgl

(9)

: .
: .

Subkegiatan

(8)

: .

Program

Tgl/No SK Pengangkatan
1. BPP

: .

BKPK

MA

MA

MA

MA

MA

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

10

Posisi UP
Bukti
pengeluaran

Sudah diSPP kan

11

12

Petunjuk pengisian:
(1)

diisi kode dan nama Kementerian

(2)

diisi kode dan nama Unit Organisasi

(3)

diisi kode dan nama Propinsi/Kabupaten/Kota

(4)

diisi kode dan nama Satuan Kerja

(5)

diisi tanggal dan nomor SK Pengangkatan BPP

(6)

diisi tanggal dan nomor SK Pengangkatan Pejabat Pengelola Kegiatan

(7)

diisi tahun anggaran

(8)

diisi fungsi berkenaan

(9)

diisi kode subfungsi berkenaan

(10) diisi kode program berkenaan

(11) diisi kode kegiatan berkenaan
(12) diisi kode subkegiatan berkenaan
(13) diisi kode kelompok akun berkenaan
(14) s/d (18) diisi kode akun berkenaan
(19) diisi pagu kelompok akun berkenaan
(20) s/d (24) diisi pagu akun berkenaan
Kolom (1)

: diisi tanggal, bulan dan tahun transaksi terjadi

Kolom (2)

: diisi nomor bukti dokumen sumber pengeluaran

Kolom (3)

: diisi uraian dari transaksi pengeluaran yang dilakukan

Kolom (4)

: diisi jumlah nominal transaksi

Kolom (5)

: diisi sisa pagu kelompok akun berkenaan.

Kolom (6) s/d (10) : diisi sisa pagu akun berkenaan

Kolom (11)

: diisi jumlah pembayaran yang belum di-LPJ-kan

Kolom (12)

: diisi jumlah pembayaran yang sudah di-LPJ-kan

C. Bentuk Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Bendahara

a. LPJ Bendahara Penerimaan
Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan, berbentuk sebagai berikut:
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN
Bulan : (1)
Kementerian/ Lembaga
Unit Organisasi
Propinsi/Kab/Kota
Satuan Kerja
Alamat dan No.Tlp.
I.

:
:
:
:
:

(..)
(..)
(..)
(..)
(..)

(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

Tgl, No. SP DIPA

Tahun Anggaran
KPPN

:
:
:

Keadaan Pembukuan
bulan pelaporan dengan saldo akhir pada
.(10) dan Nomor Bukti terakhir Nomor: .. (11)

sebesar

Saldo Awal

Penerimaan

Penyetoran

Saldo Akhir

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

BP Kas

Rp.

..

1. BP Kas (tunai dan Bank)

B.

BKU

(7)
(8)
(9)

Jenis Buku Pembantu

(1)

A.

.
.
() .

..

..

..

..
..

Buku Pembantu
1. BP .

..
..

..
..

..
..

..

3. BP Lain-lain
..
Keadaan kas pada akhir bulan pelaporan

..

..

..

2. BP ..

..

II.
Uang tunai di brankas

Rp.

2.

Uang di rekening bank

Rp.

3.

Jumlah saldo kas

(12)

1.

(13)

(+)

(terlampir salinan rekening koran)

Rp.

(14)

III. Hasil rekonsiliasi internal dengan UAKPA

Hasil Rekonsiliasi internal (Bendahara dengan UAKPA)
A.

Pembukuan menurut Bendahara

1 Penerimaan yang sudah disetorkan ke kas negara

Rp

(15)

B.

Pembukuan menurut UAKPA

Rp

(16)

C.

Selisih pembukuan Bendahara dengan UAKPA (A1 B)

Rp

.. (17)

IV. Pembukuan dan fisik kas telah diperiksa oleh KPA dengan hasil sebagai berikut:
(jelaskan apabila ada selisih)
Rp. (18)
1. Selisih Kas (saldo akhir I.A.1 II.3)
(jelaskan apabila ada selisih)
2. Selisih Pembukuan (III.C)
Rp. (19)

Mengetahui:
Kuasa Pengguna Anggaran

Nama:
NIP:

(21)

.., (20)
Bendahara Penerimaan

Nama:
NIP:

(22)

Petunjuk pengisian:
(1)

diisi bulan dan tahun berkenaan

(2)

diisi kode dan nama Kementerian

(3)

diisi kode dan nama Unit Organisasi

(4)

diisi kode dan nama Propinsi/Kabupaten/Kota

(5)

diisi kode dan nama Satuan Kerja

(6)

diisi alamat dan nomor telepon satuan kerja

(7)

diisi tanggal dan nomor SP DIPA

(8)

diisi tahun anggaran

(9)

diisi kode dan nama KPPN

(10) diisi jumlah saldo akhir BKU pada bulan pelaporan

(11) diisi nomor bukti terakhir pada BKU
Kolom (3) : diisi saldo awal masing-masing buku yang merupakan saldo bulan lalu
Kolom (4) : diisi jumlah kolom debet yang terjadi di bulan pelaporan pada masingmasing buku
Kolom (5) : diisi jumlah kolom kredit yang terjadi di bulan pelaporan pada masingmasing buku
Kolom (6) : diisi jumlah saldo akhir (kolom (3) ditambah kolom (4) dikurangi kolom (5)
masing-masing buku
(12) diisi jumlah uang tunai di brankas bendahara penerimaan pada akhir bulan
pelaporan
(13) diisi jumlah uang pada rekening bendahara penerimaan di bank pada akhir bulan
pelaporan
(14) diisi penjumlahan nomor (12) dan (13)
(15) diisi jumlah penerimaan yang sudah disetorkan pada bulan berkenaan
(16) diisi realisasi penerimaan bulan berkenaan menurut UAKPA
(17) diisi selisih antara nomor (15) dan (16)
(18) diisi selisih antara I.A.1 kolom (6) dengan II.3
(19) diisi sama dengan nomor (17)
(20) diisi tempat dan tanggal LPJ ditandatangani

(21) diisi nama dan NIP Kuasa PA

(22) diisi nama dan NIP Bendahara Penerimaan

b. LPJ Bendahara Pengeluaran

Laporan Pertanggungjawaban
berikut:

Bendahara

Pengeluaran,

berbentuk

sebagai

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN

Bulan: (1)
Departemen Lembaga
: (..) (2)
Tgl, No. SP DIPA
:
(7)
Unit Organisasi
: (..) (3)
Tahun Anggaran
:
(8)
Provinsi/Kab/Kota
: (..) (4)
KPPN
: () ...
(9)
Satuan Kerja
: (..) (5)
Alamat dan Telp.
: .. (6)
I. Keadaan Pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir pada BKU sebesar Rp. (10) dan
Nomor Bukti terakhir Nomor: .. (11)
Saldo
Jenis Buku Pembantu
Saldo Awal
Penambahan Pengurangan
Akhir
2
3
4
5
6
1
A

BP Kas, BPP, dan UM Perjadin

..

.
1. BP Kas (Tunai dan Bank)
2. BP UM Perjadin
3. BP BPP (Kas pada BPP)
B
.

..
..
..

..
..
..

..
..
..

BP selain Kas, BPP, dan UM

Perjadin

..
..
..

1. BP UP *)
2. BP LS-Bendahara
3. BP Pajak
4. BP Lain-lain

..
..
..
..

..
..
..
..

..
..
..
..

..
..
..
..

*) jumlah pengurangan sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM kan sebesar Rp.........(12)
II. Keadaan Kas pada akhir Bulan Pelaporan
1.
2.

Uang Tunai di Brankas

Uang di Rekening Bank

Rp.
Rp

(13)
(14)

3.
Jumlah Kas
Rp.
III. Selisih Kas
1.
Saldo Akhir BP Kas (I.A.1 kol 6)
2.
Jumlah Kas (II.3)

(15)
Rp.
Rp

(+)

(terlampir salinan rekening koran)

(16)
(17)

(-)

3.
Selisih Kas
Rp. (18)
IV. Hasil Rekonsiliasi Internal dengan UAKPA
1.
Saldo UP
Rp. . (19)
2.
Kuitansi UP
Rp. . (20)
3.
4.

Jumlah UP
Saldo UP menurut UAKPA

Rp.
Rp.

(21)
(22)

5.
Selisih Pembukuan UP
Rp.
.. (23)
V. Penjelasan selisih kas dan/atau selisih pembukuan UP (apabila ada):
(24)
1.

2.

(+)
(-)

.., (25)
Bendahara Pengeluaran,

Mengetahui:
Kuasa Pengguna Anggaran,

Nama..(26)
NIP..

Nama.(27)
NIP.

Petunjuk pengisian:
(1)

diisi bulan dan tahun berkenaan

(2)

diisi kode dan nama Kementerian

(3)

diisi kode dan nama Unit Organisasi

(4)

diisi kode dan nama Propinsi/Kabupaten/Kota

(5)

diisi kode dan nama Satuan Kerja

(6)

diisi alamat da No telpon satuan kerja

(7)

diisi tanggal dan nomor SP DIPA

(8)

diisi tahun anggaran

(9)

diisi kode dan nama KPPN

(10) diisi jumlah saldo akhir BKU pada bulan pelaporan

(11) diisi nomor bukti terakhir pada BKU
Kolom (3) : diisi jumlah saldo awal masing-masing buku yang merupakan saldo akhir
bulan lalu
Kolom (4) : diisi jumlah kolom debet yang terjadi di bulan pelaporan pada masingmasing buku pembantu
Kolom (5) : diisi jumlah kolom kredit yang terjadi di bulan pelaporan pada masingmasing buku pembantu
Kolom (6) : diisi jumlah saldo akhir [kolom (3) ditambah kolom (4) atau dikurangi
kolom (5)] masing-masing buku
(12) diisi jumlah uang tunai di brankas bendahara pengeluaran pada akhir bulan
pelaporan
(13) diisi jumlah uang pada rekening bendahara pengeluaran di bank pada akhir bulan
pelaporan
(14) diisi penjumlahan nomor (12) dan (13)
(15) diisi saldo UP pada BP UP bulan berkenaan
(16) diisi jumlah UP yang belum disahkan pada bulan berkenaan
(17) diisi penjumlahan nomor (15) dan (16)
(18) diisi saldo UP menurut UAKPA
(19) diisi selisih antara nomor (17) dan (18)

(20) diisi selisih antara I.A.1 kolom (6) dengan II.3

(21) diisi sama dengan nomor (19)
(22) diisi tempat dan tanggal LPJ ditandatangani
(23) diisi nama dan NIP Kuasa PA

(24) diisi nama dan NIP Bendahara Pengeluaran

c. LPJ Bendahara Pengeluaran Pembantu (LPJ-BPP)

Bentuk LPJ-BPP sebagai berikut:
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
Bulan: (1)
Departemen Lembaga
Unit Organisasi
Propinsi/Kab/Kota
Satuan Kerja
Alamat dan Tlp.

:
:
:
:
:

(..) . (2)
(..) . (3)
(..) . (4)
(..) . (5)
... (6)

Tgl/No SK Pengangkatan
1. BPP
2. Pejabat Pembuat Komitmen
Tahun Anggaran

:
:
:

.. (7)
.. (8)
.. (9)

I. Keadaan pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir pada BKU-BPP sebesar Rp.(10)
dan nomor bukti terakhir nomor .. (11)
Saldo
Saldo
Jenis Buku
Penambahan Pengurangan
Awal
Akhir
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
..
A. BP Kas dan UM Perjadin
..
..
..
..
1. BP Kas (kas tunai dan bank)
..
..
..
..
2. BP UM Perjadin
B.

BP selain Kas dan UM Perjadin

1. BP UP *)
Belanja MA
Belanja MA
Belanja MA
Pengembalian Sisa UP
2. BP LS-Bdh
Pembayaran atas LS-Bdh
Setoran atas LS-Bdh
3. BP Pajak
4. BP Lain-lain

..

..

..

..

..

..

..

..

..
..
..
..
..
..
.
..
..
..

..

..

..
..

*) jumlah pengurangan sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPP kan sebesar Rp
II. Keadaan kas pada akhir bulan pelaporan
1.
Uang tunai
Rp.
(12)
2.

Uang direkening bank

3.

Jumlah kas

Rp

(13)

(+)

(terlampir salinan rekening koran)

Rp.

(14)

III. Selisih Kas

1.

Saldo akhir BP Kas (I.A.1 kol 6)

Rp.

.. (15)

2.

Jumlah Kas (II.3)

Rp.

.. (16)

3.

Selisih Kas

(-)

. (17)

Rp.

IV. Penjelasan selisih III.3 (apabila ada):

1.

(18)

.., (19)
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Nama:
NIP:

(20)

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nama:
NIP:

(21)

Petunjuk pengisian:
(1)

diisi bulan dan tahun berkenaan

(2)

diisi kode dan nama Kementerian

(3)

diisi kode dan nama Unit Organisasi

(4)

diisi kode dan nama Propinsi/Kabupaten/Kota

(5)

diisi kode dan nama Satuan Kerja

(6)

diisi alamat dan nomor telpon satuan kerja

(7)

diisi tanggal dan nomor SK pengangkatan BPP

(8)

diisi tanggal dan nomor SK pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen

(9)

diisi tahun anggaran

(10) diisi jumlah saldo akhir BKU BPP pada bulan pelaporan
(11) diisi nomor bukti terakhir pada BKU BPP
Kolom (3) : diisi jumlah saldo awal masing-masing buku pembantu yang merupakan
saldo akhir bulan lalu.
Kolom (4) : diisi jumlah kolom debet yang terjadi di bulan pelaporan pada masingmasing buku pembantu.
Kolom (5) : diisi jumlah kolom kredit yang terjadi di bulan pelaporan pada masingmasing buku pembantu.
Kolom (6) : diisi jumlah saldo akhir (kolom (3) ditambah kolom (4) atau dikurangi
kolom (5)) masing-masing buku.
(12) diisi jumlah uang tunai di brankas BPP pada akhir bulan pelaporan
(13) diisi jumlah uang pada rekening BPP di bank pada akhir bulan pelaporan
(14) diisi penjumlahan nomor (12) dan (13)
(15) diisi sama dengan I.A kolom 6
(16) diisi sama dengan II.3
(17) diisi selisih antara nomor (15) dan (16)
(18) diisi penjelasan terjadinya selisih (apabila terdapt selisih)
(19) diisi tempat dan tanggal LPJ ditandatangani
(20) diisi nama dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen
(21) diisi nama dan NIP Bendahara Pengeluaran Pembantu

FORMAT I
CONTOH STEMPEL VERIFIKASI LPJ BENDAHARA
LPJ diterima tanggal
Telah diverifikasi, tanggal. nomor..
a.n. Kepala KPPN ................
Kepala Seksi ...

()
NIP ..

FORMAT II
K P P N ..
PENGEMBALIAN
LPJ BENDAHARA PENERIMAAN/PENGELUARAN*)

Yth.

Nomor:
Bendahara Penerimaan/Pengeluaran*) Satker

.
.
Sehubungan dengan LPJ bulan.. yang Saudara sampaikan kepada kami, dengan
surat pengantar No. tanggal .., yang diterima pada tanggal. Nomor..
dengan ini dikembalikan LPJ dimaksud dengan penjelasan sebagai berikut: *)
1. Ketidaksesuaian saldo awal dengan saldo akhir LPJ bulan sebelumnya.
2. Ketidaksesuaian nilai uang di rekening bank dengan salinan rekening koran.
3. Ketidaksesuaian saldo UP dengan Kartu Pengawasan Kredit Anggaran kami.
4. Ketidaksesuaian perhitungan.
5. ..........
Untuk selanjutnya agar dilakukan perbaikan dan disampaikan kembali kepada kami
paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak tanggal pengembalian.

,
Kepala Seksi .

Nama ..
NIP ..
Tembusan:
1. Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan ..;
2. Kuasa Pengguna Anggaran Kantor/Satker .

*) coret yang tidak perlu atau ditambahkan penjelasan lebih lanjut

FORMAT III
KOP SURAT KPPN
Nomor

: S- .

Sifat

: Penting

Lampiran

: (.) lembar

Hal

: Teguran Kepatuhan Penyetoran

.., .

Yth. Bendahara Penerimaan/Pengeluaran*)

Kantor/Satker ...............
di ..
Berdasarkan Laporan Pertanggungjawaban Saudara Nomor . tanggal .
yang kami telah kami verifikasi tanggal. Nomor . diketahui bahwa saldo
akhir penerimaan negara/pajak bulan yang lalu belum Saudara setorkan ke kas negara
seluruhnya.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengingatkan Saudara untuk
segera menyetorkan seluruh penerimaan negara/pajak sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan.

Kepala Kantor,

Nama
NIP ..

Tembusan:
1. Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan ..;
2. Kuasa Pengguna Anggaran Kantor/Satker
*) coret yang tidak perlu

FORMAT IV
KPPN .
DAFTAR LPJ BENDAHARA PENERIMAAN
Bulan

Kode

No.

(1)

Saldo Kas
Satker

Kas Tunai

Kas Bank

Jumlah

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)=(4)+(5)

(7)

(8)

(9)=(7)-(8)

999 (Dep )

2.

999999

3.

999999

4.

999 (Dep )

5.

999999

6.

999999

Penerimaan

Penyetoran ke

BA

1.

Saldo penerimaan dan penyetoran

Kas Negara

. (Dep...)

Jumlah

*) Pengisian urut menurut kode BA dan Kantor

.., ..
Kepala Seksi ..
Nama.
NIP ..

Saldo