VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA BARANG MILIK NEGARA (BMN) YANG SUDAH / BELUM

DI PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN (PSP) BERUPA TANAH

PADA SATKER .......................... (.........) KAB./KOTA .................. TAHUN 2016

Kode No. Tahun Nilai Nilai Ket.

No. Nama Barang Spesifikasi Barang Pero-
Barang KIB lehan Perolehan Buku Kondisi

1 2.01.01.01.002 Tanah Bangunan Rumah NO SERTIFIKAT : 1467 1 1987 150,000 174,253,600 Baik
Negara Gol. II FUNGSI : PERKANTORAN
LUAS TANAH : 500 Meter
Nama Pemilik : KUA .....
Alamat : Jl. RTA Milono no. 34
2 DST.

JUMLAH 150,000 174,253,600

Catatan : ............................, ....................... 2016

1. Foto copy Sertifikat Tanah dilapirkan Kepala .....,
2. Foto copy SK. PSP dilampirkan bila sudah

...............................
Paling Lambat Akhir September 2016 NIP. ......................................
Kirimkan ke umumhadri@gmail.com
apabila sudah dikirim, tolong sms ke no. 0852 8232 6400
BELUM

No. & Tgl. SK. PSP Ket

..... 2016
 VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA BARANG MILIK NEGARA (BMN) YANG SUDAH / BELUM
DI PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN (PSP) BERUPA BANGUNAN GEDUNG
PADA SATKER .......................... (.........) KAB./KOTA .................. TAHUN 2016

Kode No. Tahun Nilai Nilai Ket.

No. Nama Barang Spesifikasi Barang Pero-
Barang KIB lehan Perolehan Buku Kondisi

1 4010101001 Bangunan Gedung No. IMB : 1977CMS 9 2007 550,000,000 300,000,000 baik
Kantor Permanen Jumlah Lantai : 1
Fungsi : Perkantoran
Luas Bangunan : 700 Meter
Luas Dasar Bangunan : 350 Meter
Nama Pemilik : Kanwil Kemenag Prop. Kalteng
Alamat : Jl. Brigjen Katamso No. 3
Usia Gedung : 7 tahun
2 DST.

JUMLAH 550,000,000 300,000,000

Catatan : ............................, ....................... 2016

1. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dilampirkan Kepala .....,
2. Foto copy SK. PSP dilampirkan bila sudah

...............................
Paling Lambat Akhir September 2016 NIP. ......................................
Kirimkan ke umumhadri@gmail.com
apabila sudah dikirim, tolong sms ke no. 0852 8232 6400
BELUM

No. & Tgl. SK. PSP Ket

..... 2016
 VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA BARANG MILIK NEGARA (BMN) YANG SUDAH / BELUM
DI PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN (PSP) BERUPA KENDARAAN
PADA SATKER .......................... (.........) KAB./KOTA .................. TAHUN 2016

Kode No. Tahun Nilai Nilai Ket.

No. Nama Barang Spesifikasi Barang Pero-
Barang KIB lehan Perolehan Buku Kondisi

1 3020104001 Sepeda Motor Nopol : KH 4992 AY 123 1997 4,500,000 - Baik

Merk : Suzuki
Type : EN 125 A
No. Rangka : MH8EN125A8J596211
No. Mesin : F405ID595225
Nama Pemilik : Sesuai STNK
Usia Kendaraan : 6 tahun (min 10 thn)
2 dst.

JUMLAH 4,500,000 -

Catatan : ............................, ....................... 2016

1. Foto copy BPKB dilampirkan Kepala ......................,
2. Foto copy SK. PSP dilampirkan bila sudah

...............................
Paling Lambat Akhir September 2016 NIP. ......................................
Kirimkan ke umumhadri@gmail.com
apabila sudah dikirim, tolong sms ke no. 0852 8232 6400
BELUM

No. & Tgl. SK. PSP Ket

.. 2016
 VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA BARANG MILIK NEGARA (BMN) YANG SUDAH / BELUM
DI PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN (PSP) SELAIN TBK
PADA SATKER .......................... (.........) KAB./KOTA .................. TAHUN 2016

Kode Juml Tahun Nilai Nilai Ket.

No. Nama Barang Pero- No. & Tgl. SK. PSP Ket
Barang ah lehan Perolehan Buku Kondisi

1 3050104002 Lemari Kayu 3 4,750,000 4,275,000 B

2 3050104013 Buffet 1 2015 4,000,000 3,600,000 B Kw.21.1/1/KS.01.4/
3 3050105001 Tabung Pemadam Api 1 2015 1,100,000 990,000 B 1093/2015
4 3050105007 CCTV - Camera Control Television System 1 2015 16,800,000 15,120,000 B 30 September 2015
5 3050105048 LCD Projector/Infocus 1 2015 7,275,000 6,547,500 B
6 3050105058 Focusing Screen/Layar LCD Projector 1 2015 5,200,000 4,680,000 B
JUMLAH 39,125,000 35,212,500
7 3050201003 Kursi Besi/Metal 19 2015 28,350,000 25,515,000 B
8 3050201005 Sice 2 2015 22,000,000 19,900,000 B sudah usul ke kanwil,
9 3050201019 Meja Makan Kayu 12 2015 16,800,000 15,120,000 B dalam proses
10 3050204001 Lemari Es 1 2014 1,700,000 1,360,000 B
JUMLAH 68,850,000 61,895,000
11 3050204004 A.C. Split 7 2014 32,425,000 27,800,000 B
12 3050204006 Kipas Angin 9 3,960,000 3,564,000 B
13 3050206007 Loudspeaker 2 2015 6,000,000 5,400,000 B belum diusulkan
14 3050206008 Sound System 2 2015 11,000,000 9,900,000 B
15 3050206056 Karpet 6 2015 5,574,900 5,017,410 B
JUMLAH 58,959,900 51,681,410
JUMLAH TOTAL 166,934,900 148,788,910

Catatan : ............................, ....................... 2016

1. Foto copy SK. PSP dilampirkan bila sudah Kepala ......................,
2. Foto copy surat pengantar dari kanwil dilampirkan bila sudah diusulkan
 ...............................
Paling Lambat Akhir September 2016 NIP. ......................................
Kirimkan ke umumhadri@gmail.com
apabila sudah dikirim, tolong sms ke no. 0852 8232 6400
 DAFTAR SATKER YANG BELUM DAN SUDAH REGISTER
MANAJEMEN ASET (MANSET)
LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROV. KALTENG
Halaman .
MANSET
No KD SATKER NAMA SATKER
Daftar SIP
1 025 01 1400 653771 000KD KANKEMENAG KAB SUKAMARA
2 025 03 1400 653775 000KD KANKEMENAG KAB SUKAMARA
3 025 04 1400 653776 000KD KANKEMENAG KAB SUKAMARA
4 025 05 1400 653777 000KD KANKEMENAG KAB SUKAMARA
5 025 06 1400 653778 000KD KANKEMENAG KAB SUKAMARA
6 025 07 1400 653779 000KD KANKEMENAG KAB SUKAMARA
7 025 09 1400 653781 000KD KANKEMENAG KAB SUKAMARA
8 025 04 1400 675425 000KD MAN Sukamara
9 025 04 1400 661605 000KD MTsN Sukamara
10 025 04 1400 681251 000KD MTSN Pantai Lunci
11 025 04 1400 674174 000KD MIN Sungai Cabang Barat
1 025 01 1400 653800 000KD KANKEMENAG KAB LAMANDAU
2 025 03 1400 653802 000KD KANKEMENAG KAB LAMANDAU
3 025 04 1400 653803 000KD KANKEMENAG KAB LAMANDAU
4 025 05 1400 653804 000KD KANKEMENAG KAB LAMANDAU
5 025 06 1400 653805 000KD KANKEMENAG KAB LAMANDAU
6 025 07 1400 653806 000KD KANKEMENAG KAB LAMANDAU
7 025 09 1400 653807 000KD KANKEMENAG KAB LAMANDAU
8 025 04 1400 681382 000KD MAN Bulik
9 025 04 1400 680078 000KD MTSN Nanga Bulik
10 025 04 1400 591910 000KD MIN Nanga Bulik
11 025 04 1400 676221 000KD MIN Sematu Jaya
1 025 08 1400 140831 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN BARAT
2 025 01 1400 418782 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN BARAT
3 025 03 1400 418783 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN BARAT
4 025 04 1400 418784 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN BARAT
5 025 05 1400 418785 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN BARAT
6 025 06 1400 418786 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN BARAT
7 025 07 1400 418787 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN BARAT
8 025 09 1400 418788 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN BARAT
9 025 04 1400 576033 000KD MAN Pangkalan Bun
10 025 04 1400 574462 000KD MTsN Kumai
11 025 04 1400 574476 000KD MTsN Pangkalanbun
12 025 04 1400 591891 000KD MIN Mendawai
13 025 04 1400 591906 000KD MIN Kumai Hilir
14 025 04 1400 591927 000KD MIN Baru
15 025 04 1400 660691 000KD MIN 2 Kumai
1 025 01 1400 418827 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN TIMUR
2 025 03 1400 418828 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN TIMUR
3 025 04 1400 418829 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN TIMUR
4 025 05 1400 418830 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN TIMUR
5 025 06 1400 418831 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN TIMUR
6 025 07 1400 418832 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN TIMUR
7 025 08 1400 418834 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN TIMUR
8 025 09 1400 418835 000KD KANKEMENAG KAB KOTAWARINGIN TIMUR
9 025 04 1400 418833 000KD MAN Sampit
10 025 04 1400 309417 000KD MTsN Sampit
11 025 04 1400 604510 000KD MTsN Mentaya Hilir Selatan
12 025 04 1400 591931 000KD MIN Mentawa Baru Hulu
 DAFTAR SATKER YANG BELUM DAN SUDAH REGISTER
MANAJEMEN ASET (MANSET)
LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROV. KALTENG
Halaman .
MANSET
No KD SATKER NAMA SATKER
Daftar SIP
13 025 04 1400 591948 000KD MIN Lubuk Ranggan

1 025 01 1400 653835 000KD KANKEMENAG KAB KATINGAN

2 025 03 1400 653836 000KD KANKEMENAG KAB KATINGAN
3 025 04 1400 653837 000KD KANKEMENAG KAB KATINGAN
4 025 05 1400 653838 000KD KANKEMENAG KAB KATINGAN
5 025 06 1400 653839 000KD KANKEMENAG KAB KATINGAN
6 025 07 1400 653840 000KD KANKEMENAG KAB KATINGAN
7 025 09 1400 653841 000KD KANKEMENAG KAB KATINGAN
8 025 04 1400 681375 000KD MAN Katingan Hilir
9 025 04 1400 604503 000KD MTsN Katingan Tengah
10 025 04 1400 681265 000KD MTSN Pegatan
11 025 04 1400 591952 000KD MIN Pegatan Hilir
12 025 04 1400 674160 000KD MIN Kasongan Lama
1 025 08 1400 141128 000KD KANKEMENAG KAB PULANG PISAU
2 025 01 1400 653750 000KD KANKEMENAG KAB PULANG PISAU
3 025 03 1400 653753 000KD KANKEMENAG KAB PULANG PISAU
4 025 04 1400 653754 000KD KANKEMENAG KAB PULANG PISAU
5 025 05 1400 653755 000KD KANKEMENAG KAB PULANG PISAU
6 025 06 1400 653756 000KD KANKEMENAG KAB PULANG PISAU
7 025 07 1400 653757 000KD KANKEMENAG KAB PULANG PISAU
8 025 09 1400 653758 000KD KANKEMENAG KAB PULANG PISAU
9 025 04 1400 662415 000KD MAN Maliku
10 025 04 1400 675432 000KD MAN Pulang Pisau
11 025 04 1400 604545 000KD MTsN Maliku Baru
12 025 04 1400 674898 000KD MTSN Kahayan Hilir
13 025 04 1400 591994 000KD MIN Maliku Baru
14 025 04 1400 592013 000KD MIN Bahaur Hilir
15 025 04 1400 671181 000KD MIN Tingang Menteng
1 025 05 1400 140161 000KD KANKEMENAG KAB KAPUAS
2 025 08 1400 140162 000KD KANKEMENAG KAB KAPUAS
3 025 01 1400 418791 000KD KANKEMENAG KAB KAPUAS
4 025 03 1400 418792 000KD KANKEMENAG KAB KAPUAS
5 025 04 1400 418793 000KD KANKEMENAG KAB KAPUAS
6 025 06 1400 418794 000KD KANKEMENAG KAB KAPUAS
7 025 07 1400 418795 000KD KANKEMENAG KAB KAPUAS
8 025 09 1400 418796 000KD KANKEMENAG KAB KAPUAS
9 025 04 1400 554617 000KD MAN Selat Tengah
10 025 04 1400 604524 000KD MTsN Selat
11 025 04 1400 604531 000KD MTsN Kapuas Timur
12 025 04 1400 591969 000KD MIN Selat Hulu
13 025 04 1400 591973 000KD MIN Anjir Serapat
14 025 04 1400 591980 000KD MIN Sungai Tatas
15 025 04 1400 592009 000KD MIN Tamban Baru Mekar
16 025 04 1400 592020 000KD MIN Murung Keramat
17 025 04 1400 660706 000KD MIN Pulau Petak
1 025 01 1400 653788 000KD KANKEMENAG KAB GUNUNG MAS
2 025 03 1400 653789 000KD KANKEMENAG KAB GUNUNG MAS
3 025 04 1400 653790 000KD KANKEMENAG KAB GUNUNG MAS
4 025 05 1400 653791 000KD KANKEMENAG KAB GUNUNG MAS
5 025 06 1400 653793 000KD KANKEMENAG KAB GUNUNG MAS
 DAFTAR SATKER YANG BELUM DAN SUDAH REGISTER
MANAJEMEN ASET (MANSET)
LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROV. KALTENG
Halaman .
MANSET
No KD SATKER NAMA SATKER
Daftar SIP
6 025 07 1400 653794 000KD KANKEMENAG KAB GUNUNG MAS
7 025 09 1400 653795 000KD KANKEMENAG KAB GUNUNG MAS
8 025 04 1400 676214 000KD MIN Tewah

1 025 05 1400 140357 000KD KANKEMENAG KAB BARITO SELATAN

2 025 06 1400 140358 000KD KANKEMENAG KAB BARITO SELATAN
3 025 01 1400 418811 000KD KANKEMENAG KAB BARITO SELATAN
4 025 03 1400 418812 000KD KANKEMENAG KAB BARITO SELATAN
5 025 04 1400 418813 000KD KANKEMENAG KAB BARITO SELATAN
6 025 07 1400 418814 000KD KANKEMENAG KAB BARITO SELATAN
7 025 09 1400 418815 000KD KANKEMENAG KAB BARITO SELATAN
8 025 04 1400 576029 000KD MAN Buntok
9 025 04 1400 574480 000KD MTsN Buntok
10 025 04 1400 592041 000KD MIN Buntok
11 025 04 1400 592062 000KD MIN Mengkatip
1 025 01 1400 653814 000KD KANKEMENAG KAB BARITO TIMUR
2 025 03 1400 653815 000KD KANKEMENAG KAB BARITO TIMUR
3 025 04 1400 653816 000KD KANKEMENAG KAB BARITO TIMUR
4 025 05 1400 653817 000KD KANKEMENAG KAB BARITO TIMUR
5 025 06 1400 653818 000KD KANKEMENAG KAB BARITO TIMUR
6 025 07 1400 653819 000KD KANKEMENAG KAB BARITO TIMUR
7 025 09 1400 653822 000KD KANKEMENAG KAB BARITO TIMUR
8 025 04 1400 675446 000KD MAN Dusun Timur
9 025 04 1400 661590 000KD MTsN Tamiyang Layang
10 025 04 1400 680061 000KD MTSN Ampah
11 025 04 1400 592055 000KD MIN Ampah
12 025 04 1400 592076 000KD MIN Matabu
13 025 04 1400 680983 000KD MIN Tuyau
1 025 05 1400 140256 000KD KANKEMENAG KAB BARITO UTARA
2 025 01 1400 418802 000KD KANKEMENAG KAB BARITO UTARA
3 025 03 1400 418803 000KD KANKEMENAG KAB BARITO UTARA
4 025 04 1400 418804 000KD KANKEMENAG KAB BARITO UTARA
5 025 06 1400 418805 000KD KANKEMENAG KAB BARITO UTARA
6 025 07 1400 418806 000KD KANKEMENAG KAB BARITO UTARA
7 025 08 1400 418807 000KD KANKEMENAG KAB BARITO UTARA
8 025 09 1400 418808 000KD KANKEMENAG KAB BARITO UTARA
9 025 04 1400 554621 000KD MAN Muara Teweh
10 025 04 1400 425070 000KD MTsN Muara Teweh
11 025 04 1400 591859 000KD MIN Muara Teweh / Melayu
12 025 04 1400 592034 000KD MIN Muara Lahei
11 025 04 1400 674881 000KD MTSN Murung
1 025 08 1400 141228 000KD KANKEMENAG KAB MURUNG RAYA
2 025 01 1400 653842 000KD KANKEMENAG KAB MURUNG RAYA
3 025 03 1400 653843 000KD KANKEMENAG KAB MURUNG RAYA
4 025 04 1400 653844 000KD KANKEMENAG KAB MURUNG RAYA
5 025 05 1400 653845 000KD KANKEMENAG KAB MURUNG RAYA
6 025 06 1400 653846 000KD KANKEMENAG KAB MURUNG RAYA
7 025 07 1400 653847 000KD KANKEMENAG KAB MURUNG RAYA
8 025 09 1400 653848 000KD KANKEMENAG KAB MURUNG RAYA
 DAFTAR SATKER YANG BELUM DAN SUDAH REGISTER
MANAJEMEN ASET (MANSET)
LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROV. KALTENG
Halaman .
MANSET
No KD SATKER NAMA SATKER
Daftar SIP
9 025 04 1400 604566 000KD MAN Laung Tuhup
10 025 04 1400 681396 000KD MAN Puruk Cahu
12 025 04 1400 604552 000KD MTsN Laung Tuhup
13 025 04 1400 591863 000KD MIN Muara Tuhup
14 025 04 1400 591870 000KD MIN Muara Laung
15 025 04 1400 591884 000KD MIN Beriwit

1 025 01 1400 653711 000KD KANKEMENAG KAB SERUYAN

2 025 03 1400 653712 000KD KANKEMENAG KAB SERUYAN
3 025 04 1400 653713 000KD KANKEMENAG KAB SERUYAN
4 025 05 1400 653714 000KD KANKEMENAG KAB SERUYAN
5 025 06 1400 653715 000KD KANKEMENAG KAB SERUYAN
6 025 07 1400 653716 000KD KANKEMENAG KAB SERUYAN
7 025 09 1400 653718 000KD KANKEMENAG KAB SERUYAN
8 025 04 1400 674877 000KD MTSN Hanau
1 025 05 1400 145157 000KD KANKEMENAG KOTA PALANGKARAYA
2 025 08 1400 145158 000KD KANKEMENAG KOTA PALANGKARAYA
3 025 01 1400 418776 000KD KANKEMENAG KOTA PALANGKARAYA
4 025 03 1400 418777 000KD KANKEMENAG KOTA PALANGKARAYA
5 025 04 1400 418778 000KD KANKEMENAG KOTA PALANGKARAYA
6 025 06 1400 418779 000KD KANKEMENAG KOTA PALANGKARAYA
7 025 07 1400 418780 000KD KANKEMENAG KOTA PALANGKARAYA
8 025 09 1400 418781 000KD KANKEMENAG KOTA PALANGKARAYA
9 025 04 1400 425664 000KD MAN Model Palangka Raya
10 025 04 1400 425061 000KD MTsN 1 Model Palangka Raya
11 025 04 1400 604498 000KD MTsN 2 Palangka Raya
12 025 04 1400 592080 000KD MIN Kereng Bangkirai
13 025 04 1400 592097 000KD MIN Pahandut
14 025 04 1400 592102 000KD MIN Bereng Bengkel
15 025 04 1400 592119 000KD MIN Langkai
16 025 04 1400 595991 000KD MIN Banturung
1 025 01 1400 418760 000KD KANWIL KEMENAG PROV KALTENG (Sekjen)
2 025 03 1400 418761 000KD KANWIL KEMENAG PROV KALTENG
3 025 05 1400 418763 000KD KANWIL KEMENAG PROV KALTENG
4 025 06 1400 418764 000KD KANWIL KEMENAG PROV KALTENG
5 025 07 1400 418765 000KD KANWIL KEMENAG PROV KALTENG
6 025 08 1400 418766 000KD KANWIL KEMENAG PROV KALTENG
7 025 09 1400 418767 000KD KANWIL KEMENAG PROV KALTENG
8 025 04 1400 418762 000KD KANWIL KEMENAG PROV KALTENG
 SYARAT USUL PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN
A KENDARAAN (3 RANGKAP):
1
2
3
4
5
6
7

B GEDUNG DAN BANGUNAN (3 RANGKAP):

1
2
3

4
5
6
7

C TANAH (3 RANGKAP)
1
2
3
4
5
6
7

D PERALATAN & MESIN (3 RANGKAP)

1
2
3
4
5
 6
7

Catatan : 1 Rangkap ASLI dan 2 Rangkap Foto copy

 SYARAT USUL PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN
KENDARAAN (3 RANGKAP):
Surat Permohonan Usul PSP Ke Kanwil
Daftar barang yang diusulkan PSP
FC. Bukti Kepemilikan Kendaraan (BPKB, STNK atau BAST)
Surat Keterangan Kebenaran FC. BPKB, STNK atau BAST
Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) bermaterai
Surat Pernyataan bahwa BMN tersebut dimiliki oleh satker bersangkutan
a. Kartu Identitas Barang (KIB)
b. Laporan Kondisi Barang
c. Laporan Penyusutan Kuasa Pengguna Barang
d. Daftar History BMN (Listing Sejarah Transaksi BMN)
e. Photo (asli) yang diusulkan PSP
ADK BMN yag di usulkan PSP

GEDUNG DAN BANGUNAN (3 RANGKAP):

Surat Permohonan Usul PSP Ke Kanwil
Daftar barang yang diusulkan PSP
a. Bukti Kepemilikan Gedung (FC. IMB)
b. FC. Dokumen Perolehan
c. FC. Dokumen Lainnya (BAST)
Surat Keterangan Kebenaran FC. IMB, Dok. Perolehan dan BAST
Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) bermaterai
Surat Pernyataan bahwa BMN tersebut dimiliki oleh satker bersangkutan
a. Kartu Identitas Barang (KIB)
b. Laporan Kondisi Barang
c. Laporan Penyusutan Kuasa Pengguna Barang
d. Daftar History BMN (Listing Sejarah Transaksi BMN)
e. Photo (asli) yang diusulkan PSP
ADK BMN yag di usulkan PSP

TANAH (3 RANGKAP)
Surat Permohonan Usul PSP Ke Kanwil
Daftar barang yang diusulkan PSP
FC. Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat Tanah An. Pemerintah RI CQ. Kementerian Agama)
Surat Keterangan Kebenaran FC. Sertifikat
Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) bermaterai
Surat Pernyataan bahwa BMN tersebut dimiliki oleh satker bersangkutan
a. Kartu Identitas Barang (KIB)
b. Laporan Kondisi Barang
c. Laporan Penyusutan Kuasa Pengguna Barang
d. Daftar History BMN (Listing Sejarah Transaksi BMN)
e. Photo (asli) yang diusulkan PSP
ADK BMN yag di usulkan PSP

PERALATAN & MESIN (3 RANGKAP)

Surat Permohonan Usul PSP Ke Kanwil
Daftar barang yang diusulkan PSP
FC. Bukti Kepemilikan (Kwitansi, BAST)
Surat Keterangan Kebenaran FC. Kwitansi / BAST
Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) bermaterai
 Surat Pernyataan bahwa BMN tersebut dimiliki oleh satker bersangkutan
a. Daftar Barang Ruangan (DBR) / Daftar Barang Lainnya (DBL)
b. Laporan Kondisi Barang
c. Laporan Penyusutan Kuasa Pengguna Barang
d. Daftar History BMN (Listing Sejarah Transaksi BMN)
e. Photo (asli) yang diusulkan PSP
ADK BMN yag di usulkan PSP

atatan : 1 Rangkap ASLI dan 2 Rangkap Foto copy

 CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN
USUL PENGHAPUSAN BMN BERUPA KENDARAAN (3 RANGKAP)
(1 Rangkap ASLI dan 2 Rangkap Foto copy)
1 Surat Usul Penghapusan Kendaraan
2 Daftar rincian BMN meliputi nomor, nama barang, kode barang, NUP, tahun pembuatan, nilai perolehan, nilai
buku, tahun perolehan, spesifikasi/identitas teknis, nomor dan tanggal bukti kepemilikan dan nilai limit
terendah penjualan
3 SK. Panitia Penghapusan BMN beserta Lampirannya
4 Surat Perintah dari Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
5 Berita Acara Penelitian dan Penilaian BMN yang diusulkan dihapus beserta Lampirannya
6 Surat keterangan Hasil Penilaian Kendaraan dari Instansi yang Kompeten
7 Print Out Kartu Identitas Barang (KIB) Kendaraan
8 Foto copy Bukti Kepemilikan (BPKB, STNK dan BAST) dilegalisir
9 Photo BMN yang akan dihapus
10 Print Out Laporan Kondisi Barang
11 Surat Pernyataan Rusak Berat bermaterai
12 Surat Pernyataan Keterangan Harga Limit bermaterai
13 Surat Pernyataan Tidak Mengganggu Tupoksi bermaterai
14 Laporan Kuasa Pengguna Barang Semester sebelumnya
15 Daftar History BMN (Listing Sejarah Transaksi BMN)
16 Foto copy Keputusan PSP
17 ADK BMN yang diusulkan untuk dihapuskan

CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

USUL PENGHAPUSAN BMN BERUPA PERALATAN KANTOR (3 RANGKAP)
(1 Rangkap ASLI dan 2 Rangkap Foto copy)
1 Surat Usul Penghapusan Peralatan Perkantoran
2 Daftar rincian BMN meliputi nomor, nama barang, kode barang, NUP, tahun pembuatan, nilai perolehan, nilai
buku, tahun perolehan, spesifikasi/identitas teknis, nomor dan tanggal bukti kepemilikan dan nilai limit
terendah penjualan
3 SK. Panitia Penghapusan BMN beserta Lampirannya
4 Surat Perintah dari Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
5 Berita Acara Penelitian dan Penilaian BMN yang diusulkan dihapus beserta Lampirannya
6 Surat keterangan Hasil Penilaian dari TIM Penilai BMN
7 Print Out DBR dan atau DBL
8 Foto copy Bukti Kepemilikan / BAST dilegalisir
9 Photo BMN yang akan dihapus
10 Print Out Laporan Kondisi Barang
11 Surat Pernyataan Rusak Berat bermaterai
12 Surat Pernyataan Keterangan Harga Limit bermaterai
13 Surat Pernyataan Tidak Mengganggu Tupoksi bermaterai
14 Laporan Kuasa Pengguna Barang Semester sebelumnya
15 Daftar History BMN (Listing Sejarah Transaksi BMN)
16 Foto copy Keputusan PSP
17 ADK BMN yang diusulkan untuk dihapuskan

CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

USUL PENGHAPUSAN BMN BERUPA BANGUNAN (3 RANGKAP)
(1 Rangkap ASLI dan 2 Rangkap Foto copy)
1 Surat Usul Penghapusan Bangunan
2 Daftar barang yang diusulkan Penghapusan (nomor, nama barang, kode barang, NUP, tahun perolehan, nilai
perolehan, nilai buku, konstruksi, luas dan status kepemilikan seta nilai bangunan)
3 SK. Panitia Penghapusan BMN beserta Lampirannya
4 Surat Perintah dari Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
5 Berita Acara Penelitian dan Penilaian BMN beserta Lampirannya
6 Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Bangunan dari Instansi yang kompeten
7 Print Out Kartu Identitas Barang (KIB)
8 Foto copy Bukti Kepemilikan / BAST
9 Photo BMN yang diusulkan Penghapusan
10 Print Out Laporan Kondisi Barang
11 Surat Keterangan Rusak Berat bermaterai
12 Surat Pernyataan Keterangan Harga Limit bermaterai
13 Surat Pernyataan Tidak Mengganggu Tupoksi bermaterai
14 Laporan Kuasa Pengguna Barang Semester sebelumnya
15 Daftar History BMN (Listing Sejarah Transaksi BMN)
16 Foto copy Keputusan PSP
17 ADK BMN yang diusulkan untuk dihapuskan
 CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN
USUL PENGHAPUSAN BMN BERUPA BONGKARAN BANGUNAN (3 RANGKAP)
(1 Rangkap ASLI dan 2 Rangkap Foto copy)
1 Surat Usul Penghapusan Bongkaran Bangunan
2 Daftar barang yang diusulkan Penghapusan (nomor, nama barang, kode barang, NUP, tahun perolehan, nilai
perolehan, nilai buku, konstruksi, luas dan status kepemilikan seta nilai bangunan)
3 SK. Panitia Penghapusan BMN beserta Lampirannya
4 Surat Perintah dari Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
5 Berita Acara Penelitian dan Penilaian BMN beserta Lampirannya
6 Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Bongkaran Bangunan dari Instansi yang kompeten
7 Print Out Kartu Identitas Barang (KIB)
8 Foto copy Bukti Kepemilikan / BAST
9 Photo BMN yang diusulkan Penghapusan
10 Print Out Laporan Kondisi Barang
11 Surat Keterangan Rusak Berat bermaterai
12 Surat Pernyataan Keterangan Harga Limit bermaterai
13 Surat Pernyataan Tidak Mengganggu Tupoksi bermaterai
14 Laporan Kuasa Pengguna Barang Semester sebelumnya
15 Daftar History BMN (Listing Sejarah Transaksi BMN)
16 Foto copy Keputusan PSP
17 ADK BMN yang diusulkan untuk dihapuskan