DATA PRIBADI PEGAWAI

SAMPUL MUKA

D
RIWAYAT KEPEGAWAIAN DA
AT
A
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS F. TEMPAT KERJA J. KEANGGOTAAN ORGAN
P
R
I C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS G. JABATAN SAAT INI
B K. TANDA
A JASA/PENGHARGAAN
D KEHORMATAN
I D. PANGKAT TERAKHIR H. RIWAYAT KEPANGKATAN

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR I. RIWAYAT JABATAN L. PENUGASAN KELUAR N

DATA KELUARGA M. PENGUASAAN BAHASA

V. DATA ISTERI / SUAMI N. RIWAYAT PENDIDIKAN U

U. DATA ORANG TUA
KANDUNG
W. DATA ANAK O. RIWAYAT DIKLAT STRUK
EGAWAI

DATA KOMPETENSI

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI P. RIWAYAT DIKLAT

FUNGSIONAL

K. TANDA
JASA/PENGHARGAAN/ Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
KEHORMATAN
R. RIWAYAT PENATARAN

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

S. RIWAYAT
SEMINAR/LOKAKARYA/
M. PENGUASAAN BAHASA SIMPOSIUM

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

T. RIWAYAT KURSUS DALAM/

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
LUAR NEGERI
 MODEL : FIP-02

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas Foto Berwarna 3 x 4

cm

NIP
: 197105101991021001
NAMA
: ADIANTO HERMAWANDI
UNIT KERJA
: DINAS KESEHATAN
INSTANSI KERJA
: PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
 MODEL : FIP - 02

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DITUGAS KARYAKAN)
PERHATIAN : Halaman 1 Dari 8
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian
pada Unit Kerja saudara
3. Lingkari salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : 197105101991021001
2. Nama Lengkap : ADIANTO HERMAWANDI
3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan Nama) SE, M.Si (Dibelakang Nama)
4. Tempat/ Tgl. Lahir : SANGKULIRANG Tgl. 08 Bln. 08 Thn. 1982
5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI
8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat DEP.LAIN DPK
2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonomi 6. PNS Pusat DEP.LAIN DPK
7. ABRI yang di tugas karyakan
9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Semenara 09. Pejabat Negara
02. CLTN 06. Penerima uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan CTLN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan
hukman disiplin sesuai PP
30/190
04. Tugas Belajar 08. PNS yang Dinyatakan Hilang
10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

11. Alamat Tempat Tingal : JL. PERMAI RAYA

RT: 019 RW: - Telp Rumah/HP: 08125861640 Kode Pos:

Desa/Kelurahan*) : SANGATA UTARA Kecamatan : SANGATTA UTARA

Kab/Kota*) : KUTAI TIMUR Propinsi : KALIMANTAN TIMUR
12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
13. Nomor KARPEG : Nomor Kartu ASKES :
14. Nomor Kartu Taspen : Nomor KARIS/KARSU :
15. N P W P :
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1. Nota Persetujuan BKN : Nomor : AG26404000181 Tgl. 31 Bln. 12 Thn. 2010
2. Pejabat Yang Menetapkan : KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor : SK.821.3/0273/BKD-MUT/CPNS/2011 Tgl. 10 Bln. 01 Thn. 2011
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II A
5. T.M.T CPNS : Tgl. 01 Bln. 01 Thn. 2011

-1-
*)Coret yang tidak perlu

-1-
 Halaman 2 Dari 8
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1. Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI
2. Surat Keputusan PNS : Nomor : 821.3/1162/BKD-MUT/PNS/XII/2012
Tanggal : 31 - 12 - 2012
3. Pangkat / Gol. Ruang : PENATA MUDA / III A
4. T.M.T CPNS : 01 Januari 2011
5. Sumpah/ Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum
D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat Yang Menetapkan :
2. Surat Keputusan Pangkat : Tgl. Bln. Thn.
3. Pangkat / Gol. Ruang : T.M.T. Pangkat : Tgl. Bln. Thn.
4. Masa Kerja Gol. Ruang : Tahun Bulan
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1. Pejabat Yang Menetapkan : KEPALA DINAS KESEHATAN
2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor: 822.3/12/UMUM Tgl. 28 Bln. 01 Thn. 2013
3. T.M.T KGB : Tgl. 01 Bln. 01 Thn. 2013 Masa Kerja Gol. Ruang gaji : Tahun

4. Kantor Pembayaran Gaji :

F. TEMPAT KERJA
1. Instansi Induk : DINAS KESEHATAN
2. Instansi Tempat Bekerja :
a. Departemen/ Prop. *) : KALIMANTAN TIMUR
b. Kabupaten/ Kota *) : KUTAI TIMUR
c. Kecamatan : SANGATTA UTARA
d. Desa/ Keluraha *) :
3. Unit Kerja : PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
4. Lokasi Kerja
a. Propinsi : KALIMANTAN TIMUR
b. Kabupaten/ Kota *) : KUTAI TIMUR
G. JABATAN SAAT INI
1. Pejabat Yang Menetapkan :
2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor Tgl Bln. Thn.
3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI
4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. NON ESELON
5. Nama Jabatan :
6. T.M.T Jabatan : Tgl. Bln. Thn.
7. SK. Pelantikan : Nomor Tgl Bln. Thn.
8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

-2-
*)Coret yang tidak perlu

-2-
 Halaman 3 Dari 8
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/GOL RUANG T.M.T PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
*)Coret yang tidak perlu

-3-
 Halaman 4 Dari 8
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS KEDUDUKAN
NAMA ORGANISASI TGL. NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI JABATAN TGL. MULAI
SELESAI

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

-4-
*)Coret yang tidak perlu

-4-
-4-
 Halaman 5 Dari 8
M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. 1. Aktif
1.
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 2. 1. Aktif
2.
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 3. 1. Aktif
3.
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 4. 1. Aktif
4.
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 5. 1. Aktif
5.
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 6. 1. Aktif
6.
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 7. 1. Aktif
7.
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 8. 1. Aktif
8.
2. Pasif 2. Pasif
N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT NAMA NAMA KEPSEK /
PENDIDIKAN
JURUSAN TEMPAT STTB NOMOR TANGGAL
SEKOLAH/PTS/PPM REKTOR
SDN 009 SANGKULIRANG HAFSYAH, AM 26OAoa0036358 31 Mei 1994

SMPN I SANGKULIRANG SULAIMAN HMT 26OAoe0022478 04 Juni 1997

SMUN I SANGKULIRANG Drs. SAMARUDDIN 26Mu0586201 12 Juni 2000

WIDYAGAMA MALANG MALANG Prof. Dr. Hj. MURYATI, SE 013/FH/UWG/64/04/05 14 Februari 2005

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTB
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA STTPP NOMOR TANGGAL
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

-5-
*)Coret yang tidak perlu

-5-
 Halaman 6 Dari 8
Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA PENATARAN TEMPAT PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR / PIAGAM / SERTIFIKAT
LAMA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
LOKAKARYA / TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
SIMPOSIUM TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

*)Coret yang tidak perlu

-6-
 Halaman 7 Dari 8
T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
NAMA
SEMINAR / LAMA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM PIAGAM / SERTIFIKAT
TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
LOKAKARYA / TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
SIMPOSIUM

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : SUDIRO ATMOJO (ALM)
2. Tempat / Tgl. Lahir : CILACAP Tgl. Bln. Thn. 1932
3. Pekerjaan : WIRASWASTA
4. Alamat Tempat Tinggal : GG. CILACAP
RT.: 07 RW.: Telp.: Kode Pos : 75384
Desa / Kelurahan *) : BENUA BARU ILIR Kecamatan : SANGKULIRANG
Kab. / Kota *) : KUTAI TIMUR Propinsi : KALIMANTAN TIMUR

1. Nama Ibu : SUMIATI (ALM)

2. Tempat / Tgl. Lahir : SIDOARJO Tgl. Bln. Thn. 1950
3. Pekerjaan : WIRASWASTA
4. Alamat Tempat Tinggal : GG. CILACAP
RT.: 07 RW.: Telp.: Kode Pos : 75384
Desa / Kelurahan *) : BENUA BARU ILIR Kecamatan : SANGKULIRANG
Kab. / Kota *) : KUTAI TIMUR Propinsi : KALIMANTAN TIMUR
V. DATA ISTRI / SUAMI
NAMA ISTRI / SUAMI *) TEMPAT / TGL. LAHIR TGL. KAWIN STATUS TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
SANGKULIRANG, 19 AGUSTUS 1982 SARJANA (S 1) PNS
TAUFIKURRAHMAN, ST 30 Oktober 2005 MENANGGUNG

*)Coret yang tidak perlu

-7-
 Halaman 8 Dari 8
W. DATA ANAK
STATUS
JENIS PENDIDIKAN
No. NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR PEKERJAAN
KELAMIN UMUM
KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak
1. BELVA ANARGYA PUTRI SANGATTA, 21
RASTYA DESEMBER 2006 Kandung
1. Dapat
L/P 2. Anak Angkat
3. Anak 2. Tidak
Tiri
1. Anak
2. AYESHA RABBANI HILMIYA SANGATTA, 4
OKTOBER 2012 Kandung
1. Dapat
L/P 2. Anak Angkat
3. Anak 2. Tidak
Tiri
1. Anak
3.
Kandung
1. Dapat
L/P 2. Anak Angkat
3. Anak 2. Tidak
Tiri
1. Anak
4.
Kandung
1. Dapat
L/P 2. Anak Angkat
3. Anak 2. Tidak
Tiri
1. Anak
5.
Kandung
1. Dapat
L/P 2. Anak Angkat
3. Anak 2. Tidak
Tiri
1. Anak
6.
Kandung
1. Dapat
L/P 2. Anak Angkat
3. Anak 2. Tidak
Tiri
1. Anak
7.
Kandung
1. Dapat
L/P 2. Anak Angkat
3. Anak 2. Tidak
Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keaadaan yang sebenarnya.

Sangatta, 11 JULI 2013

MENGETAHUI
Atasan langsung Diisi oleh:

E. ABD.GAFFAR. Q, SE ADIANTO HERMAWANDI

NIP. 19691019 198903 1 006 NIP. 198104132006041010

-8-