DATA UMUM

YANG DINILAI
1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN :
5 UNIT KERJA :

PEJABAT PENILAI
1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN :
5 UNIT KERJA :

ATASAN LANGSUNG PEJABAT PENILAI

1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN :
5 UNIT KERJA :

MASA PENILAIAN
MULAI :
SELESAI :
TAHUN PENILAIAN :

TANGGAL
Pejabat Penilai :
Yang Dinilai :
Atasan Penilai :
 DATA UMUM
SKP-KU
YANG DINILAI
SRI AYATI, S.Pi
19750709 200501 2 013
PENATA Tk.I / III/d
Guru Muda
SMK Negeri Alor Besar

PEJABAT PENILAI COVER

GATOT PURWANTO, S.Pd
19650304 200501 1 002 FORM SKP
PENATA Tk.I / III/d
KEPALA SEKOLAH
SMK Negeri Alor Besar
PENGUKURAN
SAN LANGSUNG PEJABAT PENILAI PERILAKU
Drs. AN GIRITH AKAL
19630212 198903 1 020 PENILAIAN
Pembina Tk.1 IV/b
KORWAS DIKMEN KAB. ALOR
Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Provinsi NTT

MASA PENILAIAN
02 Januari
31 Desember
2020
SMK NEGERI ALOR BE
TANGGAL Jalan Raya kalabahi Kokar KM.
31 Desember 2020 E-mail : smknegeri.alorbesar@yah
04 Januari 2021
09 Januari 2021
 nurhayati mualif:

SKP-KU
Tuliskan nama kotamu di
sini !!!

nurhayati mualif:
Kalabahi Tuliskan Angka :
1 = Untuk KS
1 2 = Untuk Guru
8

nurhayati mualif:

COVER
Isikan Angka :
1 = Gol 2a
2 = Gol 2b
3 = Gol 2c
4 = Gol 2d

FORM SKP 5 = Gol 3a

6 = Gol 3b
7 = Gol 3c
8 = Gol 3d

PENGUKURAN 9 = Gol 4a
10 = Gol 4b
11 = Gol 4c

PERILAKU
PENILAIAN

MK NEGERI ALOR BESAR

Jalan Raya kalabahi Kokar KM. 17
mail : smknegeri.alorbesar@yahoo.com
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian
02 Januari s/d 31 Desember 2020

Nama dan Gelar : SRI AYATI, S.Pi

NIP : 19750709 200501 2 013

Pengkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA Tk.I / III/d

Jabatan : Guru Muda

Unit Kerja : SMK Negeri Alor Besar

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2020
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama GATOT PURWANTO, S.Pd 1 Nama SRI AYATI, S.Pi
2 NIP 19650304 200501 1 002 2 NIP 19750709 200501 2 013
3 Pangkat/Gol Ruang PENATA Tk.I / III/d 3 Pangkat/Gol Ruang PENATA Tk.I / III/d
4 Jabatan KEPALA SEKOLAH 4 Jabatan Guru Muda
5 Unit Kerja SMK Negeri Alor Besar 5 Unit Kerja SMK Negeri Alor Besar
TARGET
NO. III. KEGIATAN DAN TUGAS TAMBAHAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I UNSUR UTAMA

1 Menyusun Kurikulum, Silabus atau Rencana Pelaksanaan Pembelajaran; 4.875 4.88 1 Dok/Laporan PKG 100 12 Bulan

2 Melaksanakan kegiatan pembelajaran; 9.75 9.75 1 SK, Dokumen 100 12 Bulan

3 Menyusun alat ukur/soal sesuai mata pelajaran; 0.98 0.98 1 SK, Dokumen 100 12 Bulan
4 Menilai dan mengevaluasi proses dan hasil belajar pada mata pelajaran yang diampunya; 0.78 0.78 1 SK, Dokumen 100 12 Bulan
5 Menganalisis hasil penilaian pembelajaran; 0.98 0.98 1 SK, Dokumen 100 12 Bulan
II MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI
1 Mengikuti Diklat Fungsional (30 - 80 Jam) 1 1 1 Laporan/Sertifikat 100 12 Bulan
2 Menjadi peserta pada forum ilmiah 0.6 0.6 1 Surat Ket. Laporan 100 12 Bulan
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di
3 0.1 0.1 1 Sertifikat 100 12 Bulan
sekolahnya, disimpan di perpustakaan

III MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF nurhayati mualif:

1 Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya 1 0 Hasil Karya 100 12 Bulan Pengurus Aktif : 1
Anggota Aktif : 0,75
IV PENUNJANG TUGAS GURU
1 Menjadi anggota organisasi profesi (MKKS) 0.5 0.5 1 SK 100 12 Bulan
2 Menjadi anggota organisasi profesi ( PGRI, KKKS, KKG ) 0.5 0.5 1 Kartu
3 Menjadi anggota kegiatan kepramukaan 0.17 0 SK. Surat Ket 100 12 Bulan
4 Tim Penilai Angka kredit 0.08 1 SK/ST 100 12 Bulan

Kalabahi, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

GATOT PURWANTO, S.Pd SRI AYATI, S.Pi

NIP. 19650304 200501 1 002 NIP. 19750709 200501 2 013
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari s/d 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
PENG NILAI
NO. III. KEGIATAN DAN TUGAS TAMBAHAN AK KUAL/ AK KUAL/ HITUNG CAPAIAN
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA AN SKP
MUTU MUTU
I UNSUR UTAMA

1 4.88 4.88 1 Dok/Laporan PKG 100 12 Bulan - 4.39 1 Dok/Laporan PKG 80 12 Bulan
Menyusun Kurikulum, Silabus atau Rencana Pelaksanaan Pembelajaran; 256 85.33
2 Melaksanakan kegiatan pembelajaran; 9.75 9.75 1 SK, Dokumen 100 12 Bulan - 8.78 1 SK, Dokumen 80 12 Bulan 256 85.33
3 Menyusun alat ukur/soal sesuai mata pelajaran; 0.98 0.98 1 SK, Dokumen 100 12 Bulan - 0.88 1 SK, Dokumen 80 12 Bulan 256 85.33
4 Menilai dan mengevaluasi proses dan hasil belajar pada mata pelajaran yang diampunya; 0.78 0.78 1 SK, Dokumen 100 12 Bulan - 0.70 1 SK, Dokumen 80 12 Bulan 256 85.33
5 Menganalisis hasil penilaian pembelajaran; 0.98 0.98 1 SK, Dokumen 100 12 Bulan - 0.88 1 SK, Dokumen 80 12 Bulan 256 85.33
II MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI
1 Mengikuti Diklat Fungsional (30 - 80 Jam) 1.00 1.00 1 Laporan/Sertifikat 100 12 Bulan - 0.90 1 Laporan/Sertifikat 80 12 Bulan 256 85.33
2 #NAME? 0.60 0.60 1 Surat Ket. Laporan 100 12 Bulan - 0.84 2 Surat Ket. Laporan 80 12 Bulan 356 118.67
3 Menjadi peserta pada forum ilmiah 0.10 0.10 1 Sertifikat 100 12 Bulan - - Sertifikat 12 Bulan 76 25.33

III Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, - - 0 0 0 0 - - 1 0 12 0
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan 80 - -

### #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### - 1 #NAME? 12 ###
80 - -
III MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF
### #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### - #NAME? 12 ### - -
### #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### - #NAME? 12 ### - -
1 #NAME? 1.00 - Hasil Karya 100 12 Bulan - - 1 Hasil Karya 80 12 Bulan - -
IV #NAME? - - 0 0 0 0 - - 1 0 80 12 0 - -
1 Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya 0.50 0.50 1 SK 100 12 Bulan - 1.20 4 SK 80 12 Bulan 556 185.33
IV PENUNJANG TUGAS GURU
3 #NAME? 0.17 - SK. Surat Ket 100 12 Bulan - - 2 SK. Surat Ket 80 12 Bulan - -
4 #NAME? 0.08 1.00 SK/ST 100 12 Bulan - - 4 SK/ST 80 12 Bulan - -
0 Menjadi anggota organisasi profesi (MKKS) - - 0 0 0 0 - - 1 0 80 12 0 - -
0 Menjadi anggota organisasi profesi ( PGRI, KKKS, KKG ) - ### ### #NAME? ### ### ### - - 1 #NAME? 80 12 ### - -
0 Menjadi anggota kegiatan kepramukaan - ### ### #NAME? 0 0 0 - - 1 #NAME? 80 12 0 - -
0 Tim Penilai Angka kredit - ### ### #NAME? 0 0 0 - - 1 #NAME? 80 12 0 - -
V TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS
1 Operator Sekolah -
2 Bendahara Bos - -
3 Bendahara Gaji -
4 Kreatifitas -
-
5 Kreatifitas -
JUMLAH ### 18.57
#NAME?
NILAI CAPAIAN SKP
#NAME?

Kalabahi, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai

Nurhayati Mua
Isikan tanggal se
manual
GATOT PURWANTO, S.Pd
NIP. 19650304 200501 1 002 Nurhayati Mua
Isikan tanggal se
manual
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SRI AYATI, S.Pi

NIP : 19750709 200501 2 013

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

31 Desember
2020 #NAME? sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah n
I
sebagai berikut :
n
I
Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)
n
Integritas = 91.00 (Sangat Baik) KEPALA SEKOLAH I
n
Komitmen = 82.00 (Baik) I

Disiplin = 82.00 (Baik)

Kerjasama = 83.00 (Baik) GATOT PURWANTO, S.Pd

Kepemimpinan = NIP. 19650304 200501 1 002

Jumlah = 419.00

Nilai Rata-rata = 83.80 (Baik)

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
### x 60% #NAME?

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 91.00 (Sangat Baik)

3. Komitmen 82.00 (Baik)

4. Disiplin 82.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 419.00

8. Nilai rata – rata 83.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.80 x 40% 33.52

#NAME?

NILAI PRESTASI KERJA #NAME?

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS PENDIDIKAN 02 Januari s/d 31 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N a m a SRI AYATI, S.Pi

b. N I P 19750709 200501 2 013

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Tk.I / III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Guru Muda

e. Unit Organisasi SMK Negeri Alor Besar

GATOT PURWANTO, S.Pd
NIP. 19650304 200501 1 002
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a GATOT PURWANTO, S.Pd

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19650304 200501 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Tk.I / III/d

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA SEKOLAH

SRI AYATI, S.Pi
NIP. 19750709 200501 2 013
e. Unit Organisasi SMK Negeri Alor Besar

11. DITERIMA TANGGAL, 09 Januari 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Drs. AN GIRITH AKAL

b. N I P 19630212 198903 1 020

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.1 IV/b

Drs. AN GIRITH AKAL
NIP. 19630212 198903 1 020
d. Jabatan/Pekerjaan KORWAS DIKMEN KAB. ALOR

e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Provinsi NTT

Menyusun Kurikulum, Silabus atau Rencana Pelaksanaan Pembelajaran;
Melaksanakan kegiatan pembelajaran;
Menyusun alat ukur/soal sesuai mata pelajaran;
Menilai dan mengevaluasi proses dan hasil belajar pada mata pelajaran yang diampunya;
Menganalisis hasil penilaian pembelajaran;
Melaksanakan pembelajaran perbaikan dan pengayaan dengan memanfaatkan hasil penilaian dan evaluasi;
Melaksanakan pengembangan diri atau PKB (1 Laporan Jika hanya 1 Jenis/Kegiatan, 2 laporan Jika 2 jenis/kegiatan, dst):
Melaksanakan publikasi ilmiah dan Membuat karya inovatif (1 Laporan Jika hanya 1 Jenis/Kegiatan, 2 laporan Jika 2 kegiatan,
Keikutsertaan dalam kepanitiaan sekolah (1 Laporan Jika hanya 1 Kegiatan, 2 laporan Jika 2 kegiatan, dst)
dan evaluasi;
2 jenis/kegiatan, dst):
n, 2 laporan Jika 2 kegiatan, dst):