Form Perjalanan Dinas

Petunjuk pengisian form perjalanan dinas:

1 Menggunakan aplikasi Microsof Office Excel;
2 Seluruh kolom isian harus diisi secara jelas, apabila kosong atau tidak terdapat data maka dilakukan pengisian
dengan kata "null";
3 Untuk pengisian satu uraian, diisi dalam satu baris (row) dengan menggunakan alignment justify;
4 Untuk pengisian kolom nama, diisi dengan nama lengkap sesuai identitas dan tanpa pengisian gelar;
5 Untuk pengisian kolom tanggal, diisi dengan format hr/bl/th, contoh 12/03/15, artinya tanggal 12, bulan Maret,
tahun 2015;
6 Untuk pengisian kolom nomor tiket diisi sesuai nomor dalam tiket pesawat/KA, bukan nomor dalam kode
booking;

7 Untuk satu SKPD diisi satu tabel secara keseluruhan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD, SKPD yang
menyerahkan pengisian kepada masing-masing Kepala Bidang/Sekretaris (Eselon III dan IV) wajib dilakukan
kompilasi secara keseluruhan menjadi satu tabel;

8 Penyerahan dokumen kepada Tim BPK RI dilakukan dalam hard copy yang dicetak halaman 1 (depan) dan
halaman terakhir (bagian yang menunjukkan jumlah perjalanan dinas dan yang menunjukkan tanda tangan
kepala SKPD, bukan Kepala Bidang/Sekretaris)

9 Penyerahan dokumen kepada Tim BPK RI dilakukan dalam soft copy dan dikirim ke alamat e-mail
pemeriksa.kabgresik@gmail.com
10 Bagi SKPD yang sebelumnya telah mengirimkan dokumen baik hardcopy maupun softcopy, namun dikemudian
hari melakukan perbaikan/koreksi/revisi, agar dalam mengirimkan ulang kepada kami hanya atas baris yang
dilakukan perbaikan/koreksi/revisi saja, bukan secara keseluruhan.
 Rekap Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah TA 2015
SKPD

Surat Perintah Tugas SPPD Tanda Bukti/Kwitansi

Tanggal Rincian Biaya Berangkat

No Nama Bidan
Dalam Gol. Daerah Lama No. Tanggal Jumlah Biaya Uang Sewa Pengina No.
Lengkap NIP g/ Instansi Uang Biaya Pswt/ Nomor Nomor
Rangka Peg Tujuan Brgkt Kmbli Hari Bukti Bukti Dibayarkan Penginap Represe Kenda pan Jam Tmpt Tanggal
Tanpa Gelar Unit Harian Transport ntasi KA Tiket Flight
an raan Duduk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Jumlah -

Realisasi Perjalanan Dinas Luar Daerah sesuai LRA

Selisih - harus nol
 Form Perjalana Dinas 1
Rekap Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah TA 2015

Data Transportasi/Akomodasi
Berangkat Kembali

No.
Pswt/ Nomor Nomor
Asal Tujuan Harga Jam Tmpt Tanggal Asal Tujuan Harga
KA Tiket Flight
Duduk

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Gresik, Februari 2016

Kepala ..

_________________________________
NIP.
 Form Perjalanan D
Rekap Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah TA 2015
SKPD .

SPPD Rincian Biaya

No. Tangga Nama Lengkap Jumlah Gol. Tanggal Uang Harian
No NIP Keperluan Tujuan Lama Bantuan Biaya Lain/
Bukti l Tanpa Gelar Dibayarkan Peg Per
Berangkat Kembali Hari Total Transport Kontribusi
Hari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

10

dst.
Jumlah -

Gresik, Februari 2016

Kepala

________________________________
NIP.
 Form Perjalanan Dinas 2
Rekap Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah TA 2015
D .

Rincian Biaya

Jumlah

17=14+15+16

Gresik, Februari 2016

Kepala

________________________________
NIP.