Aplikasi Banprov Sarpras Jateng

APLIKASI PENGAJUAN Peningkatan Sarana Prasana Perdesaan
DESA
Alamat Kantor Kecamatan
Alamat Kantor Desa
NAMA CAMAT
PANGKAT CAMAT
NIP CAMAT
NAMA KEPALA DESA
NIP Kades (Bila PJ)
TANGGAL PROPOSAL Juni
NAMA SEKDES
Nama rekening Bank
Nomor rekening Bank
Atas Nama rekening Bank (sesuaikan Buku Rekening)
Nama Kegiatan
Nomor surat proposal
Nama Dinas/Badan PMD
Kepala Dinas/Badan
Pangkat/Gol Kepala Dinas/Badan
NlP Kepala Dinas/Badan
Pelaksana (Kasi Kesehjateraan)
Bendahara Desa
Nama Orang Pengadaan Barang Dan Jasa (1)

Nama BPD
Nama UPTD-DPU
Hari Pelaksanaan Musdes Pembentukan Pelaksana
TANGGAL Musdes 1 April
Nama Seksi Pengadaan Barang
Seksi Gotong-royong
Anggota
Anggota
Anggota
No Telp Kades
NO SK KADES NO 01
TANGGAL SK April
Nomor surat pengajuan Pencairan
TANGGAL Permohonan Pencairan Juni
No Telp Kasi Kesejahteraan
No Telp Kepala Dusun .....
No Uraian Kegiatan Volume
1 2 3
I. Pembelian Material
a. Semen PC 40 kg 352
b. Pasir Beton 24
c. Batu pecah 2-3 33
d. Batu belah 13
e. Sirtu 13
f. Pasir urug 4
g. Papan Cor 30
h. Paku 4
i. Bambu 5
j. Plastik cor 5
k. Air kerja 1
II. Tenaga :
a. Pekerja 50
Sub. Total I dan II

III. Biaya Operasional
a. Kertas HVS 80 gr 2
b. Materei 14
III.
c. Foto copy 350

d. Penjilidan 12
e. Prasasti 1
f. Makan Musdes dan sosialisasi 45
g. Minum dan makanan kecil Musdes 45
h. Bantuan transport :
- konsultasi ke Kec 4
- sosialisai, bimtek, Kab 4
Sub. Total III

Jumlah Total (I + II+ III)
IV Swadaya
Alat :
a. Sewa Molen 20
Tenaga :
a. Mandor 8
b. Tukang 20
Sub Total IV
Jumlah Total (I + II + III+IV)
DAFTAR PEKERJA MISKIN

1. ...............
2. ...............
3. ...............
4. ...............
5. ...............
6. ...............
7. ...............
8. ...............
9. ...............
10. ...............
arana Prasana Perdesaan TA 2019
PURWOHARJO KEC. KARANGTENGAH
KAB. WONOGIRI
Jalan Jendral Soedirman, Ciro Purwohrjo Kode Pos 57677
Drs. SUNARTO, MM KODE 57677
Pembina Tingkat I
19630110 199203 1 007 URAIAN KEGIATAN
SANTOSO Pj 1 Jalan Rabat Beton
NIP........................ penata Gol/Pangkat
2019 ............
EDI Prasetyo
Bank Jateng Cabang Pembantu Baturetno
12345.6
Bendahara Desa Purwoharjo
KEGIATAN RABAT JALAN peta Desa
412/
Dinas Pemberdayaan Masyarakat
SEMEDI BUDI WIBOWO, SH
Pembina Utama Muda
19600104198603 1 016
Katman Kasi Kesejahteraan
Fauyi logo kabupaten
..................................
..................................
..................................
Syarif
SUHARTO alamat Kantor DPU Jl. Diponegoro Km 35 Bulusulur WONOGIRI
senin
2019 09.00 WIB
UNTUK SENDIRI
KKKK Kepala Dusun .....
Gading
aaa Ketua RT..... v

Gading
bbb Masyarakat v Gading
ccc Masyarakat v Gading
ddd Masyarakat v Gading
0812222222222 Alamat Kades Dusun Gading RT.05 RW.11
2019 ............
2019 Alamat Sekdes v Gading
412/ Alamat Bendes v Gading
2019
0812222222222 Alamat Kasi Kesejahteraanv Dusun Gading RT.05 RW.11
0812222222222 Alamat logo kabupaten v Dusun Gading RT.05 RW.11
Jumlah
Satuan Harga Satuan
(Rp.)
4 5 6
Sak 50,000 17,600,000

M3 390,000 9,360,000
M3 330,000 10,890,000
M3 275,000 3,575,000
M3 155,000 2,015,000
M3 180,000 720,000
Lembar 10,000 300,000
Kg 15,000 60,000
Batang 5,000 25,000
Rol 27,000 135,000
Ls 100,000 100,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
HOK 55,000 2,750,000
47,530,000
Rim 55,000 110,000

Lembar 6,000 84,000
Lembar 300 105,000
Exp 8,000 96,000
bh 180,000 180,000
OK 25,000 1,125,000
OK 10,000 450,000
OK 35,000 140,000
OK 45,000 180,000
2,470,000
50,000,000
Hari 150,000 3,000,000

-
-
-
-
-
-
-
OK 75,000 600,000
OK 70,000 1,400,000
5,000,000
55,000,000
DI BUAT OLEH FIRY
PENDAMPING DESA
KEC KARANGTENGAH
BILA EROR HUB
082325150010
Email : mustaghfirist9182@gmail.com
Jenis (co; K
LOKASI Panjang Lebar Tebal pada APBD I SWADAYA
Beton)
Dusun Ngijo RT.05/11 120 m 3m 0,12 m K 175 30,000,000 10,000,000
Tulis Kembali dengan titik 30,000,000 10,000,000

30.000.000 10.000.000
egoro Km 35 Bulusulur WONOGIRI

UNTUK SENDIRI TIDAK DIJUAL BELIKAN
ALAMAT
ading RT.05 RW.11

Tulis Kembali dengan titik 0 0
ading RT.05 RW.11

ading RT.05 RW.11
Upah tenaga dan peralatan maksimal 20%
Peserta Minimal 20 Orang
JUMLAH
40,000,000
40,000,000
40.000.000
16
17
0
1
2
3
4
0
6
7
8
4
4
9
RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH
TAHUN 2019
KEGIATAN RABAT JALAN DUSUN NGIJO RT.05/11
PEMERINTAH DESA PURWOHARJO

KEC. KARANGTENGAH, KABUPATEN WONOGIRI
NA
GIRI
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN KARANGTENGAH
DESA PURWOHARJO
Purwoharjo, Juni 2019

Nomor : 412/ Kepada
Sifat : Biasa Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di-
SEMARANG
Pemdes untuk Sarana Prasana
Perdesaan di Jawa Tengah Tahun 2019.
Berdasarkan hasil musyawarah Desa Purwoharjo Kec Karangtengah Kab. Wonogiri,

kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2019 , yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tegah TA. 2019,
berupa .sarana prasarana bidang sarpras infrastruktur dengan jenis kegiatan sebagai
berikut :
Jalan Rabat Beton Panjang 120 m Lebar 3 m Tebal 0,12 m K 175 terletak di Dusun
Ngijo RT.05/11, Desa Purwoharjo, Kec. Karangtengah, Kab. Wonogiri.
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. 40.000.000;- berasal dari rencana
swadaya masyarakat sebesar Rp. 10.000.000;- dan bantuan keuangan kepada
pemerintah desa sebesar Rp. 30.000.000;-
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah
berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
kegiatan sarana prasarana perdesaan Tahun 2019 sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga
Puluh Juta ) dengan proposal kegiatan sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.
Pj Kepala Desa Purwoharjo
Santoso
penata
NIP........................
Menyetujui :
a.n. Bupati Wonogiri Camat Karangtengah
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat

Kabupaten Wonogiri
SEMEDI BUDI WIBOWO, SH Drs. SUNARTO, MM

Pembina Utama Muda Pembina Tingkat I
NIP. 19600104198603 1 016 NIP. 19630110 199203 1 007
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Wonogiri;
2. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Kab. Wonogiri
3. Camat Karangtengah
DESA PURWOHARJO
A. Latar Belakang
Pengaruh globalisasi dan pesatnya kamajuan bidang komunikasi seringkali menimbulkan

gagasan yang mengarah pada peningkatan atau langkah strategis dalam rangka
menyelenggarakan pembangunan di pedesaan yang tepat sasaran dan selaras dengan
kepentingan masyarakat. Untuk menunjang kelancaran pembangunan tersebut kami
pemerintah Desa bersama masyarakat bermaksud mengajukan permohonan bantuan dana
untuk Pembangunan jalan cor beton.
Dengan adanya program pembangunan tersebut mudah mudahan akan mendongkrak lagi
jenis partsipasi mayasarakat demi kemajuan pembangunan di bidang perhubungan Desa
Tunggilis. Proposal ini dibuat berdasarkan kristalisasi dari sejumlah pengalaman di lapangan
dan membuat gambaran umum Desa , Rencana Anggaran Biaya, Rencana waktu
pelaksanaan dan kesanggupan pemeliharaan pasca pembangunan oleh masyarakat untuk
menjaga kelestarian hasil- hasil pembangunan masyarakat desa.
Namun sejauh ini, meskipun masyarakat Desa telah giat membangun, tetapi belum dapat
dirasakan maksimal, Karena kurang meratanya pembangunan yang dilaksanakan, dengan
segala kekurangan yang dimiliki masyarakat sangat diperlukan adanya suntikan dana dari
Pemerintah dalam membantu dana swadaya yang ada di masayarakat sebagai modal utama
demi terwujudnya pemerataan pembangunan dalam menunjang peningkatan kesejahteraan
masyarakat itu sendiri.
Jalan adalah sarana yang dapat menghubungkan dari satu sisi ke sisi yang lain. Dalam
tatanan lingkungan sosial keberadaan jalan sangatlah diperlukan. Adanya jalan dijadikan
sebagai sarana transportasi hubungan sosial masyarakat dalam berkomunikasi dan juga dapat
dijadikan sebagai distribusi pemasaran hasil produksi masyarakat. Sehingga sarana jalan
dapat meningkatkan kesejahteraan masyarakat itu sendiri. Ketika jalan yang dilalui sebagai
sarana transportasi rusak, dapat dipastikan menghambat laju perekonomian masyarakat dan
mengurangi peningkatan kesejahteraan.
Kondisi geografis Desa Purwoharjo yang mayoritas berbukit memposisikan banyak jalan-jalan
dengan tanjakan yang terjal. Karena keterbatasan dana untuk membangun. Sementara ini
jalan-jalan dengan tanjakan yang terjal mayoritas dalam kondisi rusak parah.
Maka demikian, analisa yang dilakukan dengan melihat jalan menjadi sarana transportasi
utama sebagai distribusi pemasaran hasil produksi masyarakat dan menunjang untuk
peningkatan kesejahteraan masyarakat, perlu dilakukan rehabilitasi peningkatan jalan
terutama di jalan dengan tanjakan yang terjal.
B. Maksud dan Tujuan Kegiatan
Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat

dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;

3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .
C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa Jalan Rabat Beton

2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan sarana transportasi ;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya
D. Rencana Kegiatan
Rencana kegiatan yang telah disepakati dalam musyawarah desa untuk dibiayai dengan dana
bantuan keuangan kepada pemerintah desa,: peningkatan sarana prasarana infrastruktur
berupa;
Jalan Rabat Beton terletak di Dusun Ngijo RT.05/11, Desa Purwoharjo, Kec. Karangtengah,
Kab. Wonogiri dengan ukuran Panjang 120 m lebar 3 m tebal 0,12 m K 175.
E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan biaya
sebesar Rp.40.000.000 (Empat Puluh Juta ), Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat
sebesar Rp.10.000.000 (SePuluh Juta ) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2019 sebesar Rp.30.000.000,- (Tiga Puluh Juta ) uraian RPD terlampir.
F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana
Prasarana Perdesaan Desa Purwoharjo, Kec. Karangtengah, Kab. Wonogiri dengan susunan
kepengurusan/struktur organisasi sebagai berikut:
Penanggung jawab : Santoso Pj Kepala Desa

Pelaksana : Katman Kasi Kesejahteraan
Bendahara : Fauyi Bendahara Desa
Tim pengadaan barang dan jasa

1. .................................. 3. ..................................
2. ..................................
G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2019)

1 Persiapan Januari – April
2 Belanja Mei – Juni
3 Pelaksanaan Juni – Agustus
4 Pelaporan September – Desember
H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara
swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk pembangunan
sarana prasarana perdesaan Tahun 2019, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya
dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Mengetahui Kasi Kesejahteraan
BPD
SYARIF KATMAN
Mengetahui
Kec. Karangtengah Kab. Wonogiri
SANTOSO
penata
NIP........................
DESA PURWOHARJO

Kegiatan : Pembangungan Jalan Rabat Beton Panjang 120 m
Lebar 3 m Tebal 0,12 m K 175
Uraian Kegiatan Harga Jumlah

No Volume Satuan Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
a. Semen PC 40 kg 352 Sak 50,000 17,600,000
b. Pasir Beton 24 M3 390,000 9,360,000
c. Batu pecah 2-3 33 M3 330,000 10,890,000
d. Batu belah 13 M3 275,000 3,575,000
e. Sirtu 13 M3 155,000 2,015,000
f. Pasir urug 4 M3 180,000 720,000
g. Papan Cor 30 Lembar 10,000 300,000
h. Paku 4 Kg 15,000 60,000
i. Bambu 5 Batang 5,000 25,000
j. Plastik cor 5 Rol 27,000 135,000
k. Air kerja 1 Ls 100,000 100,000
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
1 2 3 4 5 6
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
II. Tenaga : 0 0 0
a. Pekerja 50 HOK 55,000 2,750,000
Sub. Total I dan II 47,530,000

a. Kertas HVS 80 gr 2 Rim 55,000 110,000
b. Materei 14 Lembar 6,000 84,000
c. Foto copy 350 Lembar 300 105,000
d. Penjilidan 12 Exp 8,000 96,000
e. Prasasti 1 bh 180,000 180,000
f. Makan Musdes dan 45 OK 25,000 1,125,000
sosialisasi
g. Minum dan makanan 45 OK 10,000 450,000
kecil Musdes
h. Bantuan transport : - - - -
- konsultasi ke Kec 4 OK 35,000 140,000
- sosialisai, bimtek, Kab 4 OK 45,000 180,000
Sub. Total III 2,470,000

Jumlah Total (I + II+ III) 50,000,000
1 2 3 4 5 6
IV Swadaya
Alat :
a. Sewa Molen 20 Hari 150,000 3,000,000
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
-
Tenaga :
a. Mandor 8 OK 75,000 600,000
b. Tukang 20 OK 70,000 1,400,000
Sub Total IV 5,000,000

Jumlah Total (I + II + III+IV) 55,000,000
Menyetujui :
Kec. Karangtengah Kab. Wonogiri Kasi Kesejahteraan
SANTOSO KATMAN
penata
NIP........................
Telah diverifikasi oleh :

Kepala UPTD. Kec. Karangtengah
Kab. Wonogiri
SUHARTO
DESA PURWOHARJO
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA
Pada hari ini senin tanggal Satu bulan Aprill tahun Dua Ribu Sembilan belas kami masyarakat Desa
Purwoharjo Kecamatan Karangtengah Kabupaten Wonogiri, telah mengadakan musyawarah desa
dalam rangka pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Purwoharjo , Kec. Wonogiri, Kab. Wonogiri Tahun 2019,
dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa Tengah TA. 2019,
yang akan dikerjakan oleh Pelaksana hasil sebagai berikut : (Daftar hadir terlampir)
1. Menunjuk Pelaksana dibantu Tim dengan susunan sebagaimana terlampir, sebagai dasar
Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut :
jenis kegiatan Jalan Rabat Beton , ukuran panjang 120 m x lebar 3 m, tebal 0,12 m lokasi di
Dusun Ngijo RT.05/11 Desa Purwoharjo Kec. Karangtengah Kab. Wonogiri, spesifikasi teknis
Campuran K 175
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya
Pemimpin Musdes
Sekretaris Desa Purwoharjo
EDI PRASETYO
Mengetahui
SANTOSO
penata
NIP........................
Lampiran Berita Acara Musyawarah
SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)BANTUAN KEUANGAN KEPADA

PEMERINTAH DESAUNTUK PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA
PERDESAANPEMBANGUNAN JALAN RABAT BETON DUSUN NGIJO RT.05/11 DESA
PURWOHARJOKECAMATAN KARANGTENGAH KABUPATEN WONOGIRITAHUN 2019
No Jabatan Dalam Tim Nama Alamat Keterangan
1 Penanggungjawab Santoso Dusun Gading RT.05 RW.11 Pj Kepala Desa
2 Ketua TPK Katman 0 Kasi Kesejahteraan
3 Sekretaris Edi Prasetyo Gading Sekretaris Desa
4 Bendahara Fauyi Gading Bendahara Desa
5 Seksi Pengadaan Barang KKKK Gading Kepala Dusun .....
6 Seksi Gotong-royong aaa Gading Ketua RT.....
7 Anggota bbb Gading Masyarakat
8 Anggota ccc Gading Masyarakat
9 Anggota ddd Gading Masyarakat
Pj KEPALA DESA PURWOHARJO
SANTOSO
penata
NIP........................
DESA PURWOHARJO
DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : senin / 1 April 2019
Jam : 09.00 s/d selesai
Tempat : Balai Desa Purwoharjo
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Penunjukan Pelaksana dan Tim
dan Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Bidang Sarana Prasarana Perdesaan
yang dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019
No Nama Jabatan Alamat Keterangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
Mengetahui :
Pj KEPALA DESA PURWOHARJO Pemimpin Musdes
SANTOSO EDI PRASETYO

penata
NIP........................
Pasangan Pasir Urug
Pasangan Batu Telasah
DINAS PEKERJAAN U
KABUPATEN WONO
Cor Beton K225 Camp 1:2:3
Jl. Diponegoro Km 35 B
WONOGIRI
Sirtu PEMBANGUNAN J
Urugan Tanah
RABAT BETON
Galian Parit Tepi
DUSUN NGIJO RT
KODE PROPINSI
0.12 KODE KABUPATEN
0.05 NO RUAS JALAN
DIBUAT OLEH
KATMAN
0.50 0.50 0.00 2.20 0.00 0.50 0.50 MENGETAHU
SANTOSO
POTONGAN MELINTANG MENYETUJU
SUHARTO
KODE PROPINSI
KODE KABUPATEN
NO RUAS JALAN
KETERANGAN
Lembar …. Dari ….L
Pasangan Pasir urug
A Sirtu Urugan Tanah

DINAS PEKERJAAN U
0.12 KABUPATEN WONO
0.05 Jl. Diponegoro Km 35 B

WONOGIRI
PEMBANGUNAN J
0.50 0.00 2.20 0.00 0.50 RABAT BETON
DUSUN NGIJO RT
2.20 KODE PROPINSI

Deletasi KODE KABUPATEN
Cor Beton K225
II Pasangan Batu
NO RUAS JALAN
DIBUAT OLEH
KATMAN
2.00 Panjang Jalan = 320 m MENGETAHU
I I SANTOSO
MENYETUJU
2.00 SUHARTO
KODE PROPINSI
KODE KABUPATEN
NO RUAS JALAN
KETERANGAN
DENAH II
Pasangan Pasir Urug Deletasi

Urugan Pasir
Pasir Urug Urugan Tanah
DINAS PEKERJAAN U
0.12 KABUPATEN WONO
0.05 Jl. Diponegoro Km 35 B

WONOGIRI
2.00 2.00 PEMBANGUNAN J

0.50 0.00 2.20 0.00 0.50 RABAT BETON
POTONGAN II DUSUN NGIJO RT
POTONGAN I KODE PROPINSI
KODE KABUPATEN
NO RUAS JALAN
DIBUAT OLEH
KATMAN
MENGETAHU
Urugan Tanah
Pasangan Pasir Urug

Pasangan Batu Telasah SANTOSO
Cor Beton K225 Camp 1:2:3 MENYETUJU
0.12
0.05 SUHARTO
KODE PROPINSI
KODE KABUPATEN
0.50 0.00 1.10 NO RUAS JALAN
KETERANGAN
DETAIL POTONGAN A
DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN WONOGIRI
Jl. Diponegoro Km 35 Bulusulur

WONOGIRI
PEMBANGUNAN JALAN
RABAT BETON
DUSUN NGIJO RT.05/11
KODE PROPINSI :
KODE KABUPATEN :
NO RUAS JALAN :
DIBUAT OLEH
KATMAN
MENGETAHUI
SANTOSO
MENYETUJUI
SUHARTO
KODE PROPINSI :
KODE KABUPATEN :
NO RUAS JALAN :
KETERANGAN
Lembar …. Dari ….Lembar

KABUPATEN WONOGIRI

WONOGIRI
PEMBANGUNAN JALAN
RABAT BETON
KODE PROPINSI :
KODE KABUPATEN :
NO RUAS JALAN :
DIBUAT OLEH
KATMAN
MENGETAHUI
SANTOSO
MENYETUJUI
SUHARTO
KODE PROPINSI :
KODE KABUPATEN :
NO RUAS JALAN :
KETERANGAN

KABUPATEN WONOGIRI

WONOGIRI
PEMBANGUNAN JALAN
RABAT BETON
KODE PROPINSI :
KODE KABUPATEN :
NO RUAS JALAN :
DIBUAT OLEH
KATMAN
MENGETAHUI
SANTOSO
MENYETUJUI
SUHARTO
KODE PROPINSI :
KODE KABUPATEN :
NO RUAS JALAN :
KETERANGAN
DENAH LOKASI
Keterangan Gambar
Lokasi Kegiatan Pemb. Sarana Prasarana Jalan Rabat Beton, lokasi di Dusun Ngijo Rt.05/11
i di Dusun Ngijo Rt.05/11
DESA PURWOHARJO
SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Santoso
Jabatan : Pj Kepala Desa Purwoharjo
Alamat : Dusun Gading RT.05 RW.11 Desa Purwoharjo Kec. Karangtengah Kab. Wonogiri
Telp./HP : 0812222222222
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran dan
spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi JawaTengah
untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2019.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

materai 6000
SANTOSO
penata
NIP........................
DESA PURWOHARJO
SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA
Nama : Santoso
Dusun Gading RT.05 RW.11 Desa Purwoharjo Kec. Karangtengah Kab.

Alamat :
Wonogiri
Telp./HP : 0812222222222
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan

sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan Rabat Jalan di Dusun Pandansurat Desa Boto
Kec. Baturetno Kab. Wonogiri yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa,
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019, kami akan memperkerjakan warga miskin di desa kami
sebagai berikut :
1. ...............
2. ...............
3. ...............
4. ...............
5. ...............
6. ...............
7. ...............
8. ...............
9. ...............
10. ...............
seperlunya.

materai 6000
SANTOSO
penata
NIP........................
Kec. Karangtengah Kab.
n kegiatan pembangunan
n Pandansurat Desa Boto
pada Pemerintah Desa,
arga miskin di desa kami
tanggungjawab dan guna
Juni 2019
a Purwoharjo
OSO
ata
.............
KEPUTUSAN KEPALA PURWOHARJO
KECAMATAN KARANGTENGAH KABUPATEN WONOGIRI
RANCANGAN PERATURAN DESA PURWOHARJO

NOMOR 01 TAHUN 2019
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN
PEMBANGUNAN JALAN RABAT BETON DUSUN NGIJO RT.05/11 DESA
PURWOHARJO KECAMATAN KARANGTENGAH KABUPATEN WONOGIRI
TAHUN 2019
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA PURWOHARJO,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi

masyarakat dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong-
royong dalam pembinaan Sarana dan Prasarana Perdesaan
sehingga timbul suatu gerakan masyarakat di desa untuk
membangun, meningkatkan kemampuan, kemandirian
serta kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah Desa Tahun 2019 agar dalam pengelolaan
keuangan lebih efektif guna tepat waktu, tepat sasaran,
tepat manfaat dan dapat dijaga kelestariannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

huruf a dan b, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
Desa Purwoharjo tentang Pembentukan Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK) Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2019.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Provinsi Jawa Tengah (Himpunan Peraturan-
peraturan Negara Tahun 1950 Halaman 86-92);
2. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun

2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 48 Tahun 2017
tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 7 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Tengah
Nomor 48 Tahun 2017 tentang Pedoman Pemberian
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa di Provinsi
Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
2019 Nomor 7);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU :: Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa Tahun 2019 untuk Sarana dan
Prasarana Perdesaan, Desa Purwoharjo Kecamatan
Karangtengah Kabupaten Wonogiri sebagaimana tercantum
dalam lampiran Keputusan ini;
KEDUA :: Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah Desa Tahun 2019 mempunyai tugas merencanakan,
melaksanakan dan membuat laporan pertanggungjawaban
(SPJ);
KETIGA :: Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) bertanggungjawab dan

melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa Tahun 2019 kepada Kepala Desa;
KEEMPAT :: Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan.
Ditetapkan di Purwoharjo
a.n. Camat .......ttd pada tanggal April 2019
(....................... Pj KEPALA DESA PURWOHARJO

........................
)
SANTOSO
penata
NIP........................
Salinan telah sesuai dengan aslinya
EDI PRASETYO
Lampiran Keputusan Kepala Desa Purwoharjo
Nomor : 01 TAHUN 2019
Tanggal : April 2019
SUSUNAN ORGANISASI TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)BANTUAN

KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESAUNTUK PENINGKATAN SARANA DAN
PRASARANA PERDESAANPEMBANGUNAN JALAN RABAT BETON DUSUN
NGIJO RT.05/11 DESA PURWOHARJOKECAMATAN KARANGTENGAH
KABUPATEN WONOGIRITAHUN 2019
No Jabatan Dalam Tim Nama Alamat Keterangan

Dusun Gading
1 Penanggungjawab Santoso Pj Kepala Desa
RT.05 RW.11
Kasi
2 Ketua TPK Katman 0
Kesejahteraan
3 Sekretaris Edi Prasetyo Gading Sekretaris Desa
4 Bendahara Fauyi Gading Bendahara Desa

Seksi Pengadaan
5 KKKK Gading Kepala Dusun .....
Barang
6 Seksi Gotong-royong aaa Gading Ketua RT.....
7 Anggota bbb Gading Masyarakat
8 Anggota ccc Gading Masyarakat
9 Anggota ddd Gading Masyarakat
Pj KEPALA DESA PURWOHARJO
SANTOSO
penata
NIP........................
Salinan telah sesuai dengan aslinya
EDI PRASETYO
PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH
TAHUN 2019
KEGIATAN RABAT JALAN DUSUN NGIJO RT.05/11
PEMERINTAH DESA PURWOHARJO

KEC. KARANGTENGAH, KABUPATEN WONOGIRI
N
GIRI
DESA PURWOHARJO

Nomor : 412/ Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Perihal : Permohonan
Pencairan Dana dan Aset Daerah
Di-
SEMARANG
Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 96 Tahun 2018 tentang

Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah TA.
2019, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Sarana Prasarana
Perdesaan TA. 2019 di Desa Purwoharjo Kecamatan Karangtengah Kabupaten
Wonogiri Prov. Jateng,
yang akan digunakan membiayai kegiatan pembangunan berupa Jalan Rabat Beton
, dengan ukuran panjang 120 m x lebar 3 m, tebal 0,12 m K 175 terletak di Dusun
Ngijo RT.05/11 Desa Purwoharjo Kec. Karangtengah, dan akan dikerjakan secara
swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 40.000.000,- berasal dari swadaya
masyarakat sebesar Rp. 10.000.000,- dan Bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah
sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah). (Rencana Penggunaan Dana
/RPD kegiatan terlampir).
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan kepada
pemerintah desa untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh
Juta Rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng Cabang Pembantu Baturetno

Nomor Rekening : 12345.6
Atas Nama : Bendahara Desa Purwoharjo
Nama Kades : Santoso
Nama Bendahara : Fauyi
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.
Menyetujui :
Camat Karangtengah Pj Kepala Desa Purwoharjo
Kec. Karangtengah Wonogiri
Drs. SUNARTO, MM Santoso
Pembina Tingkat I penata

NIP. 19630110 199203 1 007 NIP........................
NO. ............................
Kwitansi
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : ( Tiga Puluh Juta Rupiah )
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

Tahun 2019 untuk Kegiatan Peningkatan Sarana
Prasarana Perdesaan pembangunan Jalan Rabat
Beton di Dusun Ngijo Rt.05/11 Desa Purwoharjo,
Kec. Karangtengah, Kab. Wonogiri
No. Rekening : 12345.6, pada Bank Jateng Cabang

Pembantu Baturetno
Purwoharjo, 2019
Terbilang Rp. 30.000.000,-
Mengetahui :
Pj Kepala Desa Purwoharjo Bendahara
( Santoso ) ( Fauyi )
DESA PURWOHARJO
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Nama : Santoso

Alamat :
Wonogiri
Telp./HP : 0812222222222
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta ) yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2019, akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa
Pembangunan Jalan Rabat Beton di Dusun Ngijo Rt.05/11 Desa Purwoharjo Kec. Karangtengah
yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana Bantuan Keuangan setelah dana
dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada Pelaksana sesuai Rencana
Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan yang

dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang
dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya
pengganti kegiatan lain);
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam
pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas

Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah
dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi
Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling
lambat 10 Januari 2020.
seperlunya.

materai 6000
SANTOSO
penata
NIP........................
Kepada Pemerintah Desa

BD Provinsi Jawa Tengah
arana perdesaan berupa
harjo Kec. Karangtengah
ami sanggup :
Keuangan setelah dana
aksana sesuai Rencana
bangunan kegiatan yang

Provinsi Jawa Tengah;
pernah dan tidak sedang

digunakan sebagai biaya
dan/atau kelalaian dalam
a Gubernur Cq. Dinas

Sipil Provinsi Jawa Tengah
epala Biro Administrasi
giatan selesai atau paling
anggungjawab dan guna
Juni 2019
a Purwoharjo
h Kab. Wonogiri
OSO
ata
.............
DESA PURWOHARJO
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN
Nama : Santoso
Pekerjaan : Kasi Kesejahteraan, Desa Purwoharjo Kec. Karangtengah Kab. Wonogiri
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Pembangunan Jalan Rabat Beton

Alamat :
Wonogiri
Telp./HP : 0812222222222
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta ) yang bersumber dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2019, akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana
perdesaan berupa Pembangunan Jalan Rabat Beton di Dusun Ngijo Rt.05/11 Desa
Purwoharjo Kec. Karangtengah yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara
swakelola dan didukung gotong royong masyarakat. untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami
buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan kepada Kepala Desa secara
periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Mengetahui :
Pj Kepala Desa Purwoharjo Kasi Kesejahteraan
materai 6000
SANTOSO KATMAN
penata
NIP........................
TAN
gtengah Kab. Wonogiri
ec. Karangtengah Kab.
an Kepada Pemerintah
er dari APBD Provinsi
unan sarana prasarana
n Ngijo Rt.05/11 Desa
na Kegiatan secara
mi sanggup :
dana yang telah kami
na bantuan keuangan
, tepat waktu dan tepat
da Kepala Desa secara
an tanggungjawab dan
Juni 2019
ahteraan
MAN
DESA PURWOHARJO
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN
Nama : Santoso

Alamat :
Wonogiri
Telp./HP : 0812222222222
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta ) yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2019, akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa
Pembangunan Jalan Rabat Beton akan dikerjakan secara swakelola, belum dicantumkan dalam
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Purwoharjo Tahun Anggaran 2019.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam
APBDes Perubahan TA. 2019.
seperlunya.

materai 6000
SANTOSO
penata
NIP........................
A DESA
PERUBAHAN
Kepada Pemerintah Desa

BD Provinsi Jawa Tengah
arana perdesaan berupa
elum dicantumkan dalam
019.
uan keuangan ini dalam
tanggungjawab dan guna
Juni 2019
a Purwoharjo
h Kab. Wonogiri
OSO
ata
.............
DESA PURWOHARJO

Kegiatan : Pembangungan Jalan Rabat Beton Panjang 120 m
Lebar 3 m Tebal 0,12 m K 175

1 2 3 4 5 6
a. Semen PC 40 kg 352 Sak 50,000 17,600,000
b. Pasir Beton 24 M3 390,000 9,360,000
c. Batu pecah 2-3 33 M3 330,000 10,890,000
d. Batu belah 13 M3 275,000 3,575,000
e. Sirtu 13 M3 155,000 2,015,000
f. Pasir urug 4 M3 180,000 720,000
g. Papan Cor 30 Lembar 10,000 300,000
h. Paku 4 Kg 15,000 60,000
i. Bambu 5 Batang 5,000 25,000
j. Plastik cor 5 Rol 27,000 135,000
k. Air kerja 1 Ls 100,000 100,000
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
1 2 3 4 5 6
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
II. Tenaga : 0 0 0
a. Pekerja 50 HOK 55,000 2,750,000
Sub. Total I dan II 47,530,000

a. Kertas HVS 80 gr 2 Rim 55,000 110,000
b. Materei 14 Lembar 6,000 84,000
c. Foto copy 350 Lembar 300 105,000
d. Penjilidan 12 Exp 8,000 96,000
e. Prasasti 1 bh 180,000 180,000
f. Makan Musdes dan 45 OK 25,000 1,125,000
sosialisasi
g. Minum dan makanan 45 OK 10,000 450,000
kecil Musdes
h. Bantuan transport : - - - -
- konsultasi ke Kec 4 OK 35,000 140,000
- sosialisai, bimtek, Kab 4 OK 45,000 180,000
Sub. Total III 2,470,000

Jumlah Total (I + II+ III) 50,000,000
1 2 3 4 5 6
IV Swadaya
Alat :
a. Sewa Molen 20 Hari 150,000 3,000,000
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
-
Tenaga :
a. Mandor 8 OK 75,000 600,000
b. Tukang 20 OK 70,000 1,400,000
Sub Total IV 5,000,000

Jumlah Total (I + II + III+IV) 55,000,000
Menyetujui :
Kec. Karangtengah Kab. Wonogiri Kasi Kesejahteraan
SANTOSO KATMAN
penata
NIP........................
Telah diverifikasi oleh :

Kepala UPTD. Kec. Karangtengah
Kab. Wonogiri
SUHARTO
DESA PURWOHARJO
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN
1. Nama : Santoso
Pekerjaan : Kasi Kesejahteraan, Desa Purwoharjo Kec. Karangtengah Kab. Wonogiri
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Pembangunan Jalan Rabat Beton

Alamat : Dusun Gading RT.05 RW.11 Desa Purwoharjo Kec. Karangtengah Kab.
Wonogiri
Telp./HP : 0812222222222
2. Nama : Kkkk
Pekerjaan : Kepala Dusun ....., Desa Purwoharjo Kec. Karangtengah Kab. Wonogiri
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan Pembangunan Jalan

Rabat Beton di Dusun Ngijo Rt.05/11 Desa Purwoharjo
Alamat : Gading Desa Purwoharjo Kec. Karangtengah Kab. Wonogiri
Telp./HP : 0812222222222
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta ) yang bersumber dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2019, akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana
perdesaan berupa Pembangunan Jalan Rabat Beton di Dusun Ngijo Rt.05/11 Desa
Purwoharjo Kec. Karangtengah yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara
swakelola dan didukung gotong royong masyarakat. untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami
buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan kepada Kepala Desa secara
periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Mengetahui :
Pj Kepala Desa Purwoharjo 1. Kasi Kesejahteraan
materai 6000
SANTOSO KATMAN
penata
2. Ketua PengadaanJalan Rabat
NIP........................ Beton Dusun Ngijo Rt.05/11
SYARIF
TAN
gtengah Kab. Wonogiri
Beton
ec. Karangtengah Kab.
tengah Kab. Wonogiri
Pembangunan Jalan
harjo
. Wonogiri
an Kepada Pemerintah
er dari APBD Provinsi
unan sarana prasarana
n Ngijo Rt.05/11 Desa
na Kegiatan secara
mi sanggup :
dana yang telah kami
na bantuan keuangan
, tepat waktu dan tepat
da Kepala Desa secara
an tanggungjawab dan
Juni 2019
ejahteraan
engadaanJalan Rabat
usun Ngijo Rt.05/11
LEMBAR VERIFIKASI
UNTUK PENINGKATAN SARANA DOKUMEN BANKEU
PRASARANA PEMDES
PERDESAAN TAHUN 2019
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Purwoharjo / Karangtengah / Wonogiri
Nama Kades/No HP : Santoso / 0812222222222
Nama Ketua Pelaksana /No HP : Katman / 0812222222222
Alamat Sekretariat : Jalan Jendral Soedirman, Ciro Purwohrjo Kode Pos 57677
Kegiatan dan Ukuran : Jalan Rabat Beton Panjang 120 m Lebar 3 m Tebal 0,12 m K
175
Bantuan : Rp. 30.000.000
Swadaya : Rp. 10.000.000
No Persyaratan Ada Tidak Ada
A Ket.Penjelas/
Permohonan danProposal :
Rekomendasi
1. Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Sah
Ada Tidak Sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, Pelaksana , di ttd Kasi/Kaur,
mengetahui BPD dan Kades
3. Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak Sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak Sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak Sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak Sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak Sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak Sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak Sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak Sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak Sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak Sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak Sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak Sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak Sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak Sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak Sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak Sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT PROVINSI ....................
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh
merekomendasikan dan menyampaikan berkas desa
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................
2.................
Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani
2. Kasi yang menangani
3. Pelaksana /staf Prov. ...............

DES
N TAHUN 2019
jo Kode Pos 57677
bar 3 m Tebal 0,12 m K
Ket
rat administrasi
n dikembalikan kepada
diperbaiki/dilengkapi oleh
aran :
ng menangani
ani
rov. ...............
DENAH LOKASI
RENCANA PEMBANGUNANJALAN RABAT BETON DUSUN NGIJO
RT.05/11
DENAH LOKASI
RENCANA PEMBANGUNANJALAN RABAT BETON DUSUN NGIJO
RT.05/11

Aplikasi Banprov Sarpras Jateng

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi Banprov Sarpras Jateng

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI PENGAJUAN Peningkatan Sarana Prasana Perdesaan

Nama Orang Pengadaan Barang Dan Jasa (1)

No Uraian Kegiatan Volume

Sub. Total I dan II

c. Foto copy 350

Sub. Total III

DAFTAR PEKERJA MISKIN

19630110 199203 1 007 URAIAN KEGIATAN

SANTOSO Pj 1 Jalan Rabat Beton

NIP........................ penata Gol/Pangkat

aaa Ketua RT..... v

Sak 50,000 17,600,000

HOK 55,000 2,750,000

Rim 55,000 110,000

Hari 150,000 3,000,000

Tulis Kembali dengan titik 30,000,000 10,000,000

egoro Km 35 Bulusulur WONOGIRI

ading RT.05 RW.11

ading RT.05 RW.11

KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN

SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH

KEGIATAN RABAT JALAN DUSUN NGIJO RT.05/11

PEMERINTAH DESA PURWOHARJO

Purwoharjo, Juni 2019

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Purwoharjo Kec Karangtengah Kab. Wonogiri,

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

Pj Kepala Desa Purwoharjo

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat

SEMEDI BUDI WIBOWO, SH Drs. SUNARTO, MM

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

Pengaruh globalisasi dan pesatnya kamajuan bidang komunikasi seringkali menimbulkan

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat

2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;

1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa Jalan Rabat Beton

Penanggung jawab : Santoso Pj Kepala Desa

Tim pengadaan barang dan jasa

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2019)

Purwoharjo, Juni 2019

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Uraian Kegiatan Harga Jumlah

Sub. Total I dan II 47,530,000

Sub. Total III 2,470,000

Sub Total IV 5,000,000

Telah diverifikasi oleh :

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)BANTUAN KEUANGAN KEPADA

No Jabatan Dalam Tim Nama Alamat Keterangan

1 Penanggungjawab Santoso Dusun Gading RT.05 RW.11 Pj Kepala Desa

2 Ketua TPK Katman 0 Kasi Kesejahteraan

3 Sekretaris Edi Prasetyo Gading Sekretaris Desa

4 Bendahara Fauyi Gading Bendahara Desa

5 Seksi Pengadaan Barang KKKK Gading Kepala Dusun .....

6 Seksi Gotong-royong aaa Gading Ketua RT.....

7 Anggota bbb Gading Masyarakat

8 Anggota ccc Gading Masyarakat

9 Anggota ddd Gading Masyarakat

Pj KEPALA DESA PURWOHARJO

No Nama Jabatan Alamat Keterangan

SANTOSO EDI PRASETYO

0.12 KODE KABUPATEN

0.05 NO RUAS JALAN