TUJUAN BIMBINGAN TEKNIS

• Menyamakan persepsi antara Pemprov, Pemkab,

Kecamatan dan Desa tentang bantuan keuangan
kepada pemerintah desa

• Mempersiapkan hal hal yang harus dilakukan oleh semua

pihak dalam rangka pelaksanaan kegiatan bankeu
pemdes ( berbagi tugas siapa berbuat apa disetiap
tingkatan )

• Memberikan gambaran tentang dokumen yang harus

disiapkan dalam rangka pencairan anggaran dan
membahas hal hal terkait teknis kegiatan

• Dokumen/Berkas Pencairan Bankeu Pemdes 2020 Terdiri

dari :

- Syarat pencairan
 SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D

CAMAT

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA

DAN BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun
2020 );

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA

( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat);

4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG

MASIH BERLAKU;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI

CUKUP;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KETUA KOORDINATOR KPMD

BERMATERAI CUKUP, MENGETAHUI KADES

7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) SESUAI

SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN

8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN

DANA BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN TAHUN 2020,
BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi
dana belum dimuat pada APBDes 2020 ).

CATATAN :

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS MASING-MASING

DIBUAT RANGKAP 6 ,
 CONTOH SURAT

1. PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN

2. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT RANGKAP 6

3. TIDAK PERLU DIJILID

4. CARA MENATA BERKAS :

a.
b.
c.
d.
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2020

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : ... Tahun 2019

tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah TA. 2020, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan
Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan
Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) sebesar
RP. 5.000.000,- (lima juta rupiah)

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar dana

bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening :
Bank : Bank Jateng : ..................... / cabang ..............
Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : Pemerintah Desa ………………………………..
Nama Kades : ……………………………...
Nama Bendahara : ………………………………

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.

......................... .........................
 CONTOH
PENULISAN KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( Lima juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2020

untuk Kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) ........... di Desa : ..........,
Kec. : ............., Kab. : …………..

No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................

Desa ............, .................... 2020

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara

Cap
Materai

(..............................) ( .........................)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam), semua tanda tangan dan cap ASLI, yang bermeterai 1
lembar, dilampiri :
 Foto copy buku rekening an.Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank Jateng
(rangkap 6) telah dilegalisir Bank Jateng setempat ;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku rangkap 6 (enam);.
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................
Jabatan : Kepala Desa...........
Alamat : ...............................
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah)
yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020, kami sanggup untuk :

1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2020 untuk Fasilitasi kegiatan KPMD ;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional (Bop) kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan operasional sesuai
dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan mempertanggungjawabkan
kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa.

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam
pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas

Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai
atau paling lambat 10 Januari 2018.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

........., ............. 2020

Kepala Desa : .........

Kec. ....... Kab. ......

MATERAI 6000 ,
TTD, CAP

NAMA TERANG
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................
Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat : ...............................
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah)
yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020, kami sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong royong. ;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan Desa
( Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa, Pemeliharaan
hasil-hasil pembangunan Desa).
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana (RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada
Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan
Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah
kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2018.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

........., ............. 2020

Koordinator KPMD
Desa : .........
Kec. ....... Kab. ......

MATERAI 6000 ,
TTD, CAP

NAMA TERANG
 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK OPRESIONAL
FASILITASI KEGIATAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2020

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Kegiatan : Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis

Balanja Alat Tulis Kantor
(ATK)
- Kertas HVS 1 Rim Rp. 38.000,- Rp. 38.000,-
- Ballpoint 5 Buah Rp. 5.000,- Rp. 15.000,-
- Buku Tulis 5 buah Rp. 5.000,- Rp. 15.000,-

II. Belanja Ceta/Penggandaan 600 lbr Rp. 250 Rp. 150.000,-

FC

III. Belanja Transportasi dan Akomodasi Bantuan uang saku/transport konsumsi/rakor bagi
KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa

-Transport KPMD Rakor Tk.

Dusun/Musdus
5 orang X 10 kali 50 OK 30.000 1.500.000,-
-Transport KPMD Rakor Tk.
Desa/Musdes
5 orang X 10 kali 50 OK 30.000 1.500.000,-
-Transport KPMD Rakor Tk.
Kecamatan/Konsultasi
5 orang X 10 kali 20 OK 50.000 1.500.000,-
-Transport KPMD Rakor Tk.
Kabupaten/Konsultasi
5 orang X 10 kali 10 OK 75.000 750.000,-
Sub. Total I 5.000.000,-

Mengetahui/Menyetujui : Koordinator KPMD

Kepala Desa....
Kec. .......... Kab. ............ Meterai cap
Cap. ........................
.................................
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah ) dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2020 yang akan dipergunakan untuk Kegiatan Fasilitasi Kader
Pemberdayaan Masyarakat (KPMD), belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa......... Tahun Anggaran 2020.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2020.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2020

Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............
Materai dan Cap.

.......................................

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan,
sedangkan Bankeu Pemdes belum dimasukkan.
 BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN
FASILITASI KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2020
DESA .....................................
KECAMATAN ........................
KABUPATEN .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp.....

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KOORDINATOR KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Koordinator KPMD Desa ...................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2020, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk kegiatan
Fasilitasi KPMD dalam rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah
kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2020

Mengetahui :
Kepala Desa........... Koordinator KPMD...................

Cap. Materai dan Cap. ...............................

...................................
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2020

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Koordinator KPMD/No HP :

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah

Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2 Lampiran Surat Permohonan Pencairan Bantuan Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah

3.2. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah

Ada Tidak sah
3.3. SK. Kades Pembentukan KPMD Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan KPMD diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................

2..............

Tim Verifikasi Kecamatan

4. Camat 1. Kasi PM/Kasi.......

...............
2. ........................
HASIL VERIFIKASI :

KABUPATEN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa untuk diperbaiki/dilengkapi
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Kabupaten

1.Kepala Dispermades Kab...................... 1. Kepala bidang yang menangani .........

2. Kasi yang menangani ..........................

3. Pelaksana/staf....................................
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2020

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Koordinator KPMD/No HP :
Sekretariat Desa :

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT PROVINSI ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani

2. Kasi yang menangani

3. Pelaksana /staf Prov. ...............

 CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA .......
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD YANG BERSUMBER
DARI DANA APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2020

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2020

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2020 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2020 untuk kegiatan Fasilitasi KPMD Desa
............. , sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................

Kepala
Dinpermades Kab.....

..........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Bapermades Kab....
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

CONTOH

BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah) melalui rekening kas
desa ....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………dan telah
mencairkan dana tersebut.

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Fasilitasi KPMD Desa....... untuk
dibelanjakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah disetujui oleh
Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

……………, ………, 2020

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening an. Pemdes (bukti pengambilan dana)
 LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN
FASILITASI KPMD TAHUN 2020

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................

1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

Desa ..................., .................... 2020

Kepala Desa ...... Ketua TPK …….

Cap. Cap.

.........................
.........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)
 Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
....................., ..................
Kepada Yth :
...........................................
...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.
 NOTULEN MUSYWARAH/RAPAT .................
KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
DESA ....................... KECAMATAN PANCUR KABUPATEN REMBANG

Hari/Tanggal : .........................
Tempat : .........................
Jam : .........................
Acara : .........................
 CONTOH
LAMPIRAN DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU DAN PENGGANTI UANG
TRANSPORT KPMD DESA ……………….. KECAMATAN PANCUR
KABUPATEN REMBANG

Jumlah Tanda
No Nama Tgl Uraian Kegiatan Volume Satuan
Penerimaan Tangan
1. Nirmala 7-5-2020 Mengikuti Kegiatan 1 20.000 20.000
Musyawarah Dusun
Dstnya dalam rangka 1.
penggalian gagasan
yang diusulkan ke
musyawarah desa
2. Kartono 9-62020 Mengikuti kegiatan 1 20.000 20.000
Musyawarah Desa
Dstnya dalam rangka 2.
perencanaan
pelaksanaan pemantauan
pembangunan desa
3. Aswin 10-7-2020 Mengikuti 1 30.000 30.000
rapat/musywarah dan
Dstnya konsultasi di tingkat 3.
kecamatan
4. Andrian 14-8-2020 Mengikuti 1 50.000 50.000
Rapat/musywarah dan
Dstnya kosultasi di tingkat 4.
kabupaten
5.
JUMLAH 4.750.000

Desa …….…………, Tgl ……………… 2020

Koordinator KPMD
Desa ………………………

(…………………………….)

MENGETAHUI DAN MENGESAHKAN :

KEPALA DESA …………… BENDAHARA

DESA ……………..

Ttd.Cap Ttd

(…………………………….) (…………………………….)
Dilampiri:
Risalah hasil mengikuti rapat atau musyawarah yang diikuti oleh masing-masing KPMD (berupa notulen, Isi notulen
mencakup : Tempat dan tgl rapat, Pimpinan Rapat, Peserta Rapat, dan risalah/isi atau hasil keputusan rapat yang ditanda
tangani KPMD yang mengikuti rapat. (dapat ditulis tangan/diketik)
 Nota Pembelian ATK :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ……………………………… ……………., ………………………...

Sedia : ……………………………… Kepada Yth/ :

Alamat : ……………………………. ………………………………………..

Telp. : ……………………………… ………………………………………..

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KECAMATAN PANCUR
DESA ……………
Sekretariat : …………………………………………………………………………….
 LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KPMD
TAHUN 2020

N JUMLAH
TANGGAL URAIAN KEGIATAN VOLUME SATUAN
o DANA
1. 1 April 2020 Belanja ATK, rincian sbb: 250.000
- Kertas HVS (3 Rim) 3 Rim 50.000 150.000
- Bolpoint 10 Buah 5.000 50.000
- Buku Tulis 10 Buah 2.500 25.000
- Pensil 10 Buah 2.500 25.000
- Dll (sesuai RPD)
2. … Mei 2020 Bantuan Uang Saku dan Pengganti Uang Transport 50 20.000 1.000.000
KPMD dalam mengikuti Rapat/Musyawarah di
tingkat Dusun (5 org x 10 kali pertemuan)
3. … Juni 2020 Bantuan Uang Saku dan Pengganti Uang Transport 75 25.000 1.875.000
KPMD dalam mengikuti Rapat/Musyawarah di
tingkat Desa (5 org x 15 kali pertemuan)
4. … Juli 2020 Bantuan Uang Saku dan Pengganti Uang Transport ….. 30.000 …………..
KPMD dalam mengikuti Rapat/Musyawarah dan
konsultasi di tingkat Kecamatan (5 org x … kali
pertemuan)
5. … Des 2020 Bantuan Uang Saku dan Pengganti Uang Transport ….. 50.000 …………..
KPMD dalam mengikuti Rapat/Musyawarah dan
konsultasi di tingkat Kabupaten (5 org x … kali
pertemuan)
JUMLAH 5.000.000

Desa ……………….., ………………… 2020

Mengetahui,
Kepala Desa ……………………. Koordinator KPMD

Ttd/Cap Ttd

……………………………………. ………………………………………..

Lampiran :
1. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan, seperti kwitansi dan
nota pembelian;
Rincian daftar penerimaan uang saku dan pengganti uang transport KPMD lengkap ditanda tangani
penerima
 CONTOH KWITANSI PENGELUARAN KPMD

No. : ……………………
KWITANSI

Telah Diterima Dari : Bendahara Desa ………………….

Uang Sebanyak : Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah)
Guna Membayar : 1. Belanja Alat Tulis Kantor (sejumlah terlampir)
2. Uang saku dan pengganti uang transport untuk perjalanan KPMD
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
(LPJ)
 BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
PROVINSI JAWA TENGAH
UNTUK OPERASIONAL KADER
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)

PEMERINTAH DESA .........

KECAMATAN PANCUR KABUPATEN REMBANG
TAHUN 2020

NB:

a. Foto dokumentasi Musdes tentang perencanaan pembangunan desa (min 3 kegiatan)

dan penyerahan operasional desa.

b. SPPD kabupaten, kecamatan dan desa/dusun.

c. Notulen musdes.

d. Undangan musdes

e. Bukti pajak (apabila ada yang kena pajak)

f. Realisasi anggaran sesuaikan dengan contoh RAB KPMD TA 2020 Pancur