FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )

Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
Jenis (jika berubah
upaya
kontak spesimen status) yang
No. terakhir & tgl dilakukan,
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambil tempat
untuk
kontak an (jika rujukan
erat) berubah kasus, dll)
12 11111
status)

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )
Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
Jenis (jika berubah
upaya
kontak spesimen status) yang
No. terakhir & tgl dilakukan,
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambil tempat
untuk
kontak an (jika rujukan
erat) berubah kasus, dll)
12 11111
status)

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )
Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
Jenis (jika berubah
upaya
kontak spesimen status) yang
No. terakhir & tgl dilakukan,
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambil tempat
untuk
kontak an (jika rujukan
erat) berubah kasus, dll)
12 11111
status)

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)
 *) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan
X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )
Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
Jenis (jika berubah
upaya
kontak spesimen status) yang
No. terakhir & tgl dilakukan,
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambil tempat
untuk
kontak an (jika rujukan
erat) berubah kasus, dll)
12 11111
status)

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)
 *) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan
X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )
Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
Jenis (jika berubah
upaya
kontak spesimen status) yang
No. terakhir & tgl dilakukan,
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambil tempat
untuk
kontak an (jika rujukan
erat) berubah kasus, dll)
status)
 12 11111

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )
Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
Jenis (jika berubah
upaya
kontak spesimen status) yang
No. terakhir & tgl dilakukan,
 Telfon (diisi Pengambil tempat
Nama JK Umur untuk an (jika rujukan
kontak
berubah kasus, dll)
erat)
12 11111
status)

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )
Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
 kontak Jenis (jika berubah
status) upaya
No. terakhir spesimen
Nama JK Umur (diisi
yang
Telfon & tgl
untuk dilakukan,
Pengambil
kontak tempat
erat) an (jika
berubah
rujukan
status) kasus, dll)
12 11111

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )
 Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
Jenis (jika berubah
upaya
kontak spesimen status) yang
No. terakhir & tgl dilakukan,
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambil tempat
untuk
kontak an (jika rujukan
erat) berubah kasus, dll)
12 11111
status)

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )
Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
Jenis (jika berubah
upaya
kontak spesimen status) yang
No. terakhir & tgl dilakukan,
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambil tempat
untuk
kontak an (jika rujukan
erat) berubah kasus, dll)
12 11111
status)

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )
Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
Jenis (jika berubah
upaya
kontak spesimen status) yang
No. terakhir & tgl dilakukan,
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambil tempat
untuk
kontak an (jika rujukan
erat) berubah kasus, dll)
12 11111
status)

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)
 *) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan
X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )
Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
Jenis (jika berubah
upaya
kontak spesimen status) yang
No. terakhir & tgl dilakukan,
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambil tempat
untuk
kontak an (jika rujukan
erat) berubah kasus, dll)
12 11111
status)

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)
 *) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan
X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )
Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
Jenis (jika berubah
upaya
kontak spesimen status) yang
No. terakhir & tgl dilakukan,
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambil tempat
untuk
kontak an (jika rujukan
erat) berubah kasus, dll)
12 11111
status)

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)
 *) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan
X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

( digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )
Tempat pemantauan Puskesmas : Gunem No. Lab : (diisi untuk kontak erat)
Kab/Kota : Rembang Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Ket (diisi
Tgl Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang
Jenis (jika berubah
upaya
kontak spesimen status) yang
No. terakhir & tgl dilakukan,
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambil tempat
untuk
kontak an (jika rujukan
erat) berubah kasus, dll)
status)
 12 11111

Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (darah, Ro’
sputum)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai
dipantau) ;R = Rujuk RS