LAMPIRAN 2.

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

(digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat)

Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : No. Lab :

Kab/Kota : Nama Kasus :
No. ID Petugas :

Hasil
Ket
Tgl Pemeriksaan
Tanggal dan hasil pemantauan *) Jenis (diisi
kontak Penunjang
spesimen & (jika berubah
upaya
No. terakhir tgl status) yang
Nama JK Umur (diisi
Telfon Pengambilan dilakukan,
untuk Lab
kontak (jika berubah tempat
erat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst.. status) (darah, Ro’ rujukan
sputum) kasus, dll)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ;
A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan
setempat serta ditembuskan ke PHEOC.

Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi

1
Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi
ke-3
LAMPIRAN 3.

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

DI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN / FASYANKES (RS, PUSKESMAS, DLL)
TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

Tempat pemantauan : …………………….

Kab/Kota : …………………….

Provinsi : …………………….

Diagnosa
Nama No.
Hari/Tanggal No. Umur JK Alamat Pneumonia Pneumonia Pengobatan Ket.
Lengkap Telp ISPA
Ringan Berat

Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat
serta ditembuskan ke PHEOC.

Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi

2
Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi
ke-3
LAMPIRAN 4.

FORMULIR NOTIFIKASI KASUS DI WILAYAH

Fasyankes/Dinkes :
Tanggal :

Umur
Riwayat perjalanan Riwayat sakit
Tatalaksana
Alamat di Kondisi
No Nama No.Hp Tanda/ yang
Indonesia Negara Umum
L P Tgl Gejala Tgl awal
/ dilakukan
berangkat yang gejala
daerah muncul

Keterangan: Form ini dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat dan ditembuskan ke PHEOC

Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi

3
Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi
ke-3
LAMPIRAN 5.
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi

Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi
91
ke-3
Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi
92
Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi
ke-3
LAMPIRAN 6.

Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi

93
Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi
ke-3
Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi
94
Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi
ke-3
LAMPIRAN 7.

TABEL RINCIAN KATEGORI PASIEN DALAM PENGAWASAN, ORANG DALAM

PEMANTAUAN DAN KONTAK ERAT

KATEGORI PASIEN DALAM PENGAWASAN

PADA 14 HARI TERAKHIR
SEBELUM GEJALA MEMILIKI
GEJALA& RIWAYAT PERJALANAN
TIDAK ADA ATAU TINGGAL
TANDA KONTAK DG
PENYEBAB LAIN
GANGGUAN KASUS
PNEUMONIA BERDASARKAN DI LUAR DI AREA
DEMAM/ PERNAPASAN: KONFIRMASI
BERAT /ISPA GAMBARAN NEGERI YANG TRANSMISI
RIW DEMAM BATUK / COVID-19 PADA 14
BERAT KLINIS YANG MELAPORKAN LOKAL DI
PILEK/NYERI HARI TERAKHIR
MEYAKINKAN TRANSMISI INDONESIA
TENGGOROKAN SEBELUM GEJALA
DLL LOKAL

1 + + + + + - -
2 + + - + + - -
3 + + + + + - -
4 + + + + - + -
5 + + - + - + -
6 + + + + - + -
7 + - - - - - +
8 + + + - - - +
9 + + - - - - +
10 + + + - - - +
11 + + + + - - -

 RAWAT INAP (ISOLASI RS)

 PEMERIKSAAN SPESIMEN
TINDAKAN
 KONTAK ERAT pasien dilakukan PEMANTAUAN kondisi
kesehatannya

Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi

95
Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi
ke-3
 KATEGORI ORANG DALAM PEMANTAUAN
PADA 14 HARI TERAKHIR
SEBELUM GEJALA MEMILIKI
GEJALA& RIWAYAT PERJALANAN ATAU
TANDA TIDAK ADA TINGGAL KONTAK DG
GANGGUAN PENYEBAB LAIN KASUS
DEMAM/ PERNAPASAN: PNEUMONIA BERDASARKAN DI LUAR DI AREA KONFIRMASI
RIW DEMAM BATUK / BERAT /ISPA GAMBARAN NEGERI YANG TRANSMISI COVID-19 PADA 14
PILEK/NYERI BERAT KLINIS YANG MELAPORKAN LOKAL DI HARI TERAKHIR
TENGGOROKAN MEYAKINKAN TRANSMISI INDONESIA SEBELUM GEJALA
DLL LOKAL

1 + - - + + - -
2 - + - + + - -
3 + - - + - + -
4 - + - + - + -

 ISOLASI DIRI DI RUMAH

 PEMERIKSAAN SPESIMEN
 Fasyankes melakukan PEMANTAUAN kondisi pasien SETIAP HARI
TINDAKAN kurang lebih SELAMA 2 MINGGU (menggunakan form
pemantauan), APABILA mengalami PERBURUKAN SESUAI KRITERIA
PASIEN DALAM PENGAWASAN ATAU LABORATORIUM POSITIF
maka dibawa ke RS RUJUKAN

KATEGORI KONTAK ERAT RISIKO TINGGI

PADA 14 HARI TERAKHIR
SEBELUM GEJALA MEMILIKI
GEJALA& RIWAYAT PERJALANAN
TIDAK ADA ATAU TINGGAL
TANDA KONTAK DG
PENYEBAB LAIN
GANGGUAN KASUS
PNEUMONIA BERDASARKAN DI LUAR DI AREA
DEMAM/ PERNAPASAN: KONFIRMASI
BERAT /ISPA GAMBARAN NEGERI YANG TRANSMISI
RIW DEMAM BATUK / COVID-19 PADA 14
BERAT KLINIS YANG MELAPORKAN LOKAL DI
PILEK/NYERI HARI TERAKHIR
MEYAKINKAN TRANSMISI INDONESIA
TENGGOROKAN SEBELUM GEJALA
DLL LOKAL

1 - - - - - - +

 DILAKUKAN OBSERVASI
 PEMERIKSAAN SPESIMEN
 Puskesmas melakukan PEMANTAUAN kondisi pasien SETIAP HARI
TINDAKAN kurang lebih SELAMA 2 MINGGU (menggunakan form
pemantauan), APABILA mengalami MUNCUL GEJALA/TANDA
SESUAI KRITERIA PASIEN DALAM PENGAWASAN atau
LABORATORIUM POSITIF maka dibawa ke RS RUJUKAN

Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi

96
Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi
ke-3
LAMPIRAN 8.

ALGORITMA PELACAKAN KONTAk

Kasus Pasien dalam pengawasan

Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi

97
Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi
ke-3
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DURAI
Jalan Kapten muchtar, Kecamatan Durai 29663
No HP. 081376940113 email.:puskesmas.durai@yahoo.co.id

NAMA :
FORMULIR DETEKSI
DINI PASIEN TGL LAHIR :
CORONAVIRUS TELEPON :
DISEASE (COVID - :
19 ) ALAMAT
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai

GEJALA (SAAT INI ATAU DALAM 2 MINGGU TERAKHIR)

NO PERTANYAAN Y Tida
a k
1 Demam (≥38°C) atau riwayat demam
2 Batuk/ sesak nafas/ sakit tenggorokan/ pilek/pneumonia ringan hingga berat
PENYEBAB Y Tida
a k
1 Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan
FAKTOR RISIKO
NO PERTANYAAN Y Tida
a k
14 hari sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan ke negara-negara dengan
1
Transmisi Lokal ATAU ke kota-kota di bawah ini* (*lingkari yang sesuai):
Jakarta/ Bekasi/ Depok/ Cirebon/ Purwakarta/ Bandung/ Tangerang/ Solo/
Pontianak/ Manado/ Bali/ Yogyakarta/ Medan/ Pekanbaru/ Kendari/
Makassar
Negara/ Kota / Tgl s/d

2 Memiliki Riwayat paparan salah satu atau lebih:

a Riwayat kontak dengan Kasus Konfirmasi* atau Kasus Probable COVID-19**
b Berada di area dengan laporan transmisi lokal
c Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien
COVID-
19
d Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah
terindikasi)

*Kasus Konfirmasi: seseorang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan

laboratorium positif
**Kasus Probable: Pasien dalam Pengawasan (PDP) yang diperiksa untuk COVID-19
tetapi inkonklusif
(tidak dapat disimpulkan)

CARA PENILAIAN
ORANG DALAM HASIL:
PASIEN DALAM PENGAWASAN
PEMANTAUAN centang (√) pada
(PDP)
(ODP) kolom yang
Gejala No.1 + No.2, DAN Gejala No.1 Atau No.2, DAN sesuai
Penyebab No.1, DAN Penyebab No.1, DAN
Faktor risiko No.1 Faktor risiko No.1
PedomanATAU
Kesiapsiagaan Menghadapi TINDAK LANJUT PDP
98
Coronavirus
Gejala No.1 Disease
Atau No.2, DAN(COVID-19) Revisiedukasi untuk isolasi
Berikan
ke-3 No.2
Faktor risiko diri di ODP
rumah
ATAU Lapor ke Puskesmas Bukan
Gejala No.1 Atau No.2, DAN keduany
Penyebab No.1, DAN a
Faktor risiko No.1
TINDAK LANJUT
Lapor ke Puskesmas
Segera rujuk ke RS Rujukan Tanggal:
COVID-19
Isolasi segera, bila belum bisa Petugas:
merujuk
TTD: