FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

(Untuk Pemantauan Kasus Konfirmasi dan Suspek)

Nama Tracer : Ibu Retno (Kader) No. ID Tracer : Identitas tracer berasal dari Puskesmas (Nomer Bebas keputusan Puskesmas)
Kode/Nama Puskesmas : Kupu Kab/Kota : Kab. Tegal

Tgl Awal Lokasi Hari ke - (Tanggal dan Hasil Pemantauan/gejala) *) Riwayat Pengambilan Riwayat Pengambilan
Spesimen I **) Spesimen II **) Keterangan (Kondisi
No Nama Kasus Konfirmasi NIK L/P Tgl Lahir/ No. HP Gejala / Pemantauan/ Terakhir =
Umur Ambil Karantina/
Spesimen Koordinat GPS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tanggal Hasil Tanggal Hasil Sembuh/Meninggal)

1 Joko L Sehat
Jika tidak atau ada
ad Jalan gejala
Waru Nomertulis gejalanya apa / dimulai saat mulaiJika
pemantauan
hari kelima ada tanda gejala laporkan kepuskesmas untuk minta obat Minta di PuskPositif atau ne 25-Feb Positif atau negSembuh / selesai isolasi atau meninggal
2 Dini Misal batu atau sesak nafas, tanggal berapa? Itu ditulis
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan:
1. * Diisi tanggal dan hasil pemantauan dengan kode (X = Sehat; D = Demam; B = Batuk; S = Sesak Napas; C = Hilang penciuman/perasa; L = Gejala Lain; A = Aman/Selesai Karantina; R = Rujuk ke RS)
2. ** Diisi jika dilakukan pemeriksaan follow up
3. Kolom keterangan diisi dengan upaya yang dilakukan di tempat rujukan kasus, kondisi kasus terakhir, dan lain-lain
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(Untuk Pemantauan Kontak Erat dan Suspek/Probable)
Nama Tracer : Ibu retno No. ID Tracer : Kebijakan Puskesmas
Kode/Nama Puskesmas : Kupu Kab/Kota : Kab. Tegal
Nama Kasus Konfirmasi : Joko
NIK Kasus Konfirmasi :

Lokasi Riwayat Pengambilan Hasil Pemeriksaan

Hari ke - (Tanggal dan Hasil Pemantauan) **)
Tgl Lahir/ Tgl Kontak Pemantauan/ Spesimen ***) Penunjang ***)
No Nama Kontak Erat/Suspek NIK L/P No. HP Keterangan
Umur Terakhir *) Karantina/
Koordinat GPS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tanggal Jenis Lab Rontgen

1 Wati (Istri) Jika memang tidak dilakukan maka diabaikan saja

2 Doni (Anak)
3 Ari (Orang Tua)
4 Ridwan (Tetangga Dekat)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan:
1. * Tanggal kontak terakhir dengan kasus konfirmasi (untuk ko
2. ** Diisi tanggal dan hasil pemantauan dengan kode (X = Sehat; D = Demam; B = Batuk; S = Sesak Napas; C = Hilang penciuman/perasa; L = Gejala Lain; A = Aman/Selesai Karantina; R = Rujuk ke RS)
3. *** Diisi jika saat pemantauan terjadi perubahan status (menjadi suspek/bergejala)
4. Kolom keterangan diisi dengan upaya yang dilakukan di tempat rujukan kasus, kondisi kasus terakhir, dan lain-lain