Form Laporan Swab Antigen COVID-19 Di Fasyankes/Laboratorium

Tanggal : 7 MARET 2021

Fasyankes/Laboratorium : PKM CIBALONG
Kab/Kota : GARUT
Nama Petugas / HP : DIYSA / 085321766715

Tanggal Umur Umur Jenis

Lahir Tahun Bulan Kelamin
(L/P)
No Nama NIK

1 TINI SUPARTINI 3205295104890000 11/4/1989 31 11 P

Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………………..

……………………………….
Alamat Alamat No. HP
(domisili) sesuai
Identitas
(KTP)

KP. CIBANEN RT 3 RW 9 MEKAR MUKTI KP. CIBANEN RT 3 RW 9 MEKAR MUKTI

CIBALONG GARUT JAWA BARAT CIBALONG GARUT JAWA BARAT 85210668505
Tgl. Gejala Riwayat Tanggal Tanggal Jenis Swab Tujuan Swab
Onset (terkait (perjalanan / Pengambilan Pengiriman
(Kontak
COVID- kontak / tidak Swab Swab (Naso-Oro/ Erat/Skrining/R
(Mulai 19) ada Orofaring/Nash ujukan)
timbul ofaring)
gejala)

PERJALANAN 7 Maret 2021 NASOFARING PERJALANAN

Hasil Swab Kriteria Tindaklanjut Keterangan
(Positif/Negatif) (A/B/C) (Tgl PE/tgl mulai

(Pengambilan Swab isolasi mandiri/

PCR/ rujuk/rawat/ tgl karantina/
isolasi/ karantina)
tgl rujuk/tgl rawat/ tgl
Meninggal)

NEGATIF C

Garut,

Pengelola/Petugas,

Diysa Noviyanti AMd. KG