FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI Form.

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal PE :………………………….. Pukul : ........... WIB

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Pekerjaan :

B. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur :
3. Pekerjaan/Sekolah :
4. Alamat Sekolah :

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tanggal / jam?) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali?
a. ………………………
b. ………………………
c. ………………………
d. ………………………
e. ………………………
4. Apakah ada anggota serumah juga yang menderita gejala serupa ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah penderita pernah berpergian keluar kota sebelum terkena penyakit
DBD?
a. Ya, sebutkan ke kota mana ………………………
b. Tidak
6. Hasil laboratorium terlampir

D. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan …………………………
2. Keadaan penderita saat ini
a. Sembuh
b. Masih dirawat di Rumah Sakit
c. Meninggal, tanggal …………………
E. PEMERIKSAAN JENTIK

Tempat Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Jentik

NO Keterangan
Jentik Dalam Rumah Di Luar Rumah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Demikian laporan kasus ini dilaporkan atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Diketahui:

Kepala UPTD. Puskesmas………………….. Petugas PE DBD

1. Surveilans/ DBD :
2. Kesling :
3. Promkes :
 Form. 2
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama penderita : …………………………………………………………………………..

Nama KK : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………….. RT ……………………RW ……………………..
Kelurahan/Desa : …………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………..

HasilPemeriksaan
Petekie/ RD
Nama Nama RDT Jenti
No tanda Uji Tandarenjat T
KK Penderita Demam *)
IgM/Ig k
perdarahan Tournikuet an/ Syok NS
G (+/-)
lain 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

*) Termasuk yang menderitapanas ± 1 minggu yang lalu

Hasil PE : ………………….. (Positif ** / Negatif)

Kesimpulan: Ya Tidak

- Perlupengasapan (fogging)  
- Larvasidasi  
- PSN 3MPlus  
- Penyuluhan  

**) Positif : Jika ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/atau

Ada ≥ 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik

Tanggal ……………………………….20…….

Petugas pelaksanaan PE

(…………………………………)
 PUSKERMAS ………………………

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

………………., ………….Tahun ……..

Nomor :
Hal : Hasil Penyelidikan Epidemiologis DBD
Lampiran : Formulir PE

Kepada

Yth :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

di-
Tempat

Denganhormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan kami di

lokasi penderita dan bangunan di sekitar tempat tinggal penderita DBD :

Nama Penderita : …………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………

Nama KK : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

RT : ….. RW : ……... Kel/Desa : ……………………

Dapat disimpulkan bahwa terdapat / tidak terdapat*) tanda-tanda penularan demam

berdarah di wilayah tersebut. Oleh karena itu di wilayah RT/RW …………... Kel/Desa
…………………… perlu dilakukan :

 Penyuluhan kepada masyarakat

 Penggerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk
(PSN3MPlus)
 Larvasidasi
 Pengasapan (fogging), rencananya akan kami lakukan pada
tgl ………………………….

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon agar Bapak/Ibu dapat berperan serta
dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Keterangan : KEPALA PUSKESMAS DODONG I

*)
Coret yang tidak perlu

 Beri tanda () untuk kegiatan yang

akan dilakukan

dr. TELOGO WISMO AGUNG DURMANTO

NIP. 19710327 200907 1 001

TembusanKepadaYth.
Camat …………………
Lurah/Kades ………….
Ketua RT/RW …………