BAGAN PENANGGULANGAN FOKUS

( PENANGGULANGAN PENDERITA DBD DI LAPANGAN )

Penderita DBD

Laporan Penderita
Surat Keterangan Penyakit DBD
dari Dokter atau Rumah Sakit

Penyelidikan Epidemiologi ( PE )
Di lokasi tempat tinggal
Pencarian Penderita atau penderita dan rumah
Tersangka DBD lainnya bangunan lainnya dengan
Pemeriksaan Jentik
radius 100m ( 20
rumah/bangunan secara acak)

Ditemukan 1 atau lebih penderita DBD lainnya dan atau

3 orang tersangka DBD, dan ditemukan jentik ( 5% )

POSITIF NEGATIF

1. PSN DBD 1 Desa 1. PSN DBD 1 Desa

2. Larvasidasi radius 200m 2. Larvasidasi radius 200m
3. Penyuluhan I Desa 3. Penyuluhan 1 Desa
4. Pengabutan, Radius 200 m
( 2 Siklus Interval 1 Minggu )
Lampiran 1
(Formulir PE)

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)

Nama Penderita : ...........................................................................................................................
Nama KK : ............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
Gang ..................................... RT .......... RW ...........
Kelurahan/Desa : ...........................................................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................................................
Pemeriksaan Penderita Panas/Tersangka DBD*
Nama Kesimpulan Pemeriksaan
No Bintik
KK Nama Uji Jentik ( +/- )
Umur Pendarahan/Tanda Pend.
Penderita Tourniquet Tersangka
Perdarahan Lain Panas

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :
Perlu Pengasapan (Fogging)
Ya** Tidak
**) Ya : Jika ada penderita DBD lainnya atau ada tersangka
DBD ( 3 Tersangka) dan ada Jentik ( 5 %)

Tanggal .......................................2015
Petugas Pelaksana

(.......................................................)
Nomor : Kepada
Lampiran : Hasil Penyelidikan Epidemiologi DBD Yth Lurah Kelurahan
di-
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan kami di lokasi penderita
dan bangunan di sekitar tempat tinggal penderita DBD :
Nama Penderita : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Nama KK : ........................................................................
Alamat : ............................................. Gang : ..............................................
RT : .......... RW : .......... Kelurahan : ..............................................
Dapat disimpulkan bahwa TERDAPAT / TIDAK TERDAPAT *) tanda-tanda penularan demam berdarah
diwilayah tersebut. Oleh karena itu di wilayah RT ............ Kelurahan .............................
Akan dilakukan :

Penyuluhan Kepada Masyarakat

Penggerakan Masyarakat untuk Melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN DBD)
Larvasidasi
Penyemprotan Insektisida, Akan Kami Lakukan Pada Tanggal ............................................

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kepada warga masyarakat setempat diminta untuk
berperan serta dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Atas perhatian dan bantuan nya kami ucapkan terimakasih.

Keterangan :
*)
Mengetahui,
Coret yang tidak perlu Kepala UPTD Puskesmas Sidomulyo
Beri tanda untuk kegiatan
yang akan dilakukan

Tembusan Kepada Yth dr. Ranirosanti

1. Camat 19690328 200003 2 004
Nomor : Kepada
Lampiran : Hasil Pelaksanaan Penanggulangan DBD Yth Lurah Kelurahan
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan hasil pelaksanaan penanggulangan penyakit DB di wilayah
RT ............. Kelurahan ............................. yang berupa kegiatan :

Penyuluhan Kepada Masyarakat Tanggal ................................................................

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN DBD) Tanggal ............................................................
Larvasidasi Tanggal ............................................................
Penyemprotan Insektisida Tanggal ............................................................

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Keterangan :
Mengetahui,
Beri tanda untuk kegiatan Kepala UPTD Puskesmas Sidomulyo
yang akan dilakukan

Tembusan Kepada Yth

1. Camat dr. Ranirosanti
19690328 200003 2 004