FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Kegiatan
Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Jumlah Lansia dengan Kelainan
sehari-hari
Jml.
Jml. Tek.
Jml. Panti 45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 Kemandirian IMT Kole Asa Lansia
No Nama Desa Posyan Wredh Darah Ggn Ggn dgn
Hb ster m Ggn Pengl
du Ggn Ggn Pend Lain- Kelaina
a L P L P L P Kura ol DM Urat ginjal kogni ihata engar lain
ME n
L P L P L P A B C L K T R ng tingg tingg tif n an
B L B L B L B L B L B L i i

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas
.....................................
LAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Pengobatan Konseling
Jml.
Pembe Jml.
Panti Kunjun
Penyul rdayaa Wredh gan Ket.
Dioba Diruju uhan n
B L S a
Lansia
ti k dibina Rumah

21 22 23 24 25 26 27 28

Pengelola Program
Kesehatan Lansia
.....................................
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Kegiatan Jumlah Kasu

Kunjungan Umur Hasil Pemeriksaan Pengobatan
sehari-hari Konseling
No Nama Lansia Gula Ggn Ggn Ggn
45-59 60-69 >70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Asam Urat Ggn kogni
B L Darah
ginjal tif hatan garan Diobati Dirujuk B
Pengli Penden
P/L P/L P/L A B C ME L N K T N R N K N T N T N T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua Kader

..................................... ...................
PORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Jumlah Kasus
Konseling
Penyul Pemberd
ayaan Ket.
uhan Lansia
L S

19 20 21 22

Ketua Kader Posyandu

.....................................