FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

(Digunakan Untuk orang dalam pemantauan, kontak erat)

Tempat Pemantauan : Rumah Warga No. Lab :

Kab/ Kota : Kolaka Utara Nama Kasus :
No. ID Petugas :

JENIS HSL
TGL KET ( Diisi
SPESIMEN & PEMERIKSAAN
KONTAK TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN *) Upaya yg
TGL PENUNJANG JIKA
NAMA JK UMUR NO TELFON TERAKHIR dilakukan,
PENGAMBILA BERUBAG STSTUS
(diisi untuk rujukan kasus,
N ( Jika Berubah
kontak erat) dll)
Status)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 LAB Ro'

*) Isikan : Tanggal dan Hasil pemantauan

X = Sehat; D= Demam; B= Batuk; S= Sesak Nafas G= Gejala lain sebutkan; A= Aman ( Selesai dipantau); R= Rujukan RS
Keterangan : Form ini di isi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirim ke Dinas Kesehatan