LAMPIRAN 2

FORMULIR PEMNTAUAN HARIAN

(Orang Dalam Pemantauan (ODP), dan Kontak Erat)

Tempat Pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : UPTD Puskesmas Ipuh No. Lab :

Kab/Kota : Nama Kasus :
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Tanggal dan hasil Pemantauan *) Penunjang (Jika Ket
Jenis Spesimen berubah status) (Upaya
Tgl. Kontak
dan tgl yang
Terakhir Alamat Tempat
No Nama JK Umur No. Telepon Pengambilan dilakukan, Riwayat Perjalanan
(untuk kontak Tinggal
(jika berubah tempat
erat)
status) rujukan
Lab kasus, dll)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 (darah, Ro'
sputum)

1 Felisia Asterina P 34 - x x x x x x x x x x x x x A Jakarta Sibak

2 Tresia Erta Sari P 22 08526789708 x x x x x x x x x x x x X A Jogjakarta Sibak
3 M Yusak L 45 x x x x x x x x x x x x x A Madiun Pulau Makmur
4 Yulwardiman L - 22 mar x x x x x x x x x x x X X A Goa pulang ke padang
5 Man Rika L - 22 mar x x x B B b b x x X x X X A Goa Medan Jaya
6 Iskandar L - 22 mar x x x x x x x x x X x X X A Goa Medan Jaya
7 Alfian L - 22 mar x x x x x x x x x X x X X A Goa Medan Jaya
8 Ridwan L 34 082372100021 22 mar x x x x x x x x x X x X X A Jogjakarta Tanjung Jaya
9 Muhammad Fikri L 19 085378397122 x x x x x X x X X X X X X A Jakarta Tanjung Harapan
10 Ayu ovia risci P 082176747029 18 mar x x x x x x x x x x x x X A Bengkulu Retak Ilir
11 Yerni julia P +62 812-7420-2038 18 mar x x x x x x x x x x x x X A Bengkulu Retak Ilir
12 Mella ariska P +62 822-7979-8038 18 mar x x x x x x x x x x x x X A Bengkulu Retak Ilir
13 Rido gustiyan L +62 822-7979-9441 18 mar x x x x x x x x x x x x X A Bengkulu Retak Ilir
14 Taufik hidayat L +62 853-7976-7439 18 mar x x x x x x x x x x x x X A Bengkulu Retak Ilir
15 Julianti nirwana P +62 853-6904-2382 18 mar x x x x x x x x x x x x X A Bengkulu Retak Ilir
16 Rahman L 18 mar x x x x x x x x x x x x X A Bengkulu Retak Ilir
17 Ujang hidayat L 18 mar x x x x x x x x x x x x X A Bengkulu Retak Ilir
18 Ucok rahman L +62 823-8405-7294 18 mar x x x x x x x x x x x x X A Bengkulu Retak Ilir
19 Zelvi P x x x x x x X X X X X X X A Batu sangkar Retak Ilir
20 Debi L 081316570901 23 x x x x x x x X X X X X X A Jakarta Retak Ilir
21 Suardi P 45 082280045987 23 x x x x x X X X X X X X X A Lebong Retak Ilir
22 Yen P 43 082280045987 23 x x x x x X X X X X X X X A Lebong Retak Ilir
23 Adi gunawan L 27 0856 6464 5693 x x x x x X X X X X X X X A Bengkulu Semundam
24 Badi L 50 081384767744 x x x x x X X X X X X x x A Jogjakarta Semundam
25 Lilis Suryanto P 46 081384767744 x x x x x X X X X X X x x A Jogjakarta Semundam
26 M. Irsyat L 10 081384767744 x x x x x X X X X X X x x A Jogjakarta Semundam
27 Sony L 23 - x x x x x X X X X X X x x A Jakarta Semundam
28 Yeli Astuti P 22 082214607583 x x x x x X X X X X X x x A Bengkulu Semundam
29 Oktaviani Kurniati P 19 082279187043 x x x x x X X X X X X x x A Bengkulu Semundam
30 Rainal Simomangkir L 28 081274111013 x x x x x X X X X X X x x A Medan Semundam
31 Fahmi P 1 081271483914 x x x x x X X X X X X x x A Bukit tinggi Pasar Baru
32 Andra L x x x x x X X X X X X x x A
33 rendra P x x x x x X X X X X X x x A
34 Rita P x x x x x X X X X X X x x A
35 Melda P x x x x x X X X X X X x x A
36 Nola P x x x x x X X X X X X x x A
37 Sri Utami P x x x x x X X X X X X x x A
38 Cindy P x x x x x X X X X X X x x A
39 Ilham Mulyadi L 21 085755818295 24 x x x b x x x X X X X X X A Cirebon Tirta Mulya
40 Reni Nuraini P 20 082281412064 24 x x x x x x x X X X X X X A Cirebon Tirta Mulya
41 Ilham 21 082279799542 20 B B B x x x x x x x X X X A Ciputat Pulai Payung
42 Anisa Ulfadilla P 21 82185984537 21 x x x x x x x x x X X X X A Ciputat Pulai Payung
43 Salsabila Jihan Haura P 18 082185984537 14 x x x x x x x x x x x x x A Jakarta Pulai Payung
44 Syahla Faras Haya P 12 082185984537 14 x x x x x x x x x x x x x A Jakarta Pulai Payung
45 Ayu dwi putri 20 083802231309 22 mar x x x x x x x X X X X X X A Jakarta Pulai Payung
46 Suriandani nopriyanti 23 083802231309 25 x x x x x X X X X X X x x A Jakarta Pulai Payung
47 Kurnia Ilarahmi 24 085384912761 19 x x x x x x x x X X X X X A Bogor Pulai Payung
 48 Ratu Desti wulandari 25 085279807406 20 x x x x x x x x x X X X X A Jakarta Pulai Payung
49 Ilham L 20 21 x x x x x x x X X X X X X A Jakarta Pulai Payung
50 Cecep Suhendar L +6282299990293 x x x x x X X X X X X x x A Padang Tanjung Medan
51 Yudi Mahendra L 20 082180938182 21 x x B B B b x x X X X X X A Bengkulu Pulau Baru
52 Mardiana P 19 082280504285 x x x x x X X X X X X x x A Bengkulu Pulau Baru
53 Kiki Joshua P 13 085382107728 x x x x x X X X X X X x x A Bengkulu Pulau Baru
54 Novelia P 22 081274012083 x x x x x X X X X X X x x A Bengkulu Pulau Baru
55 Purnomo L 082372843762 x x x x x X X X X X X x x A Bengkulu Pulau Baru
56 Trinoviani L 085266394733 x x x x x X X X X X X x x A Bengkulu Pulau Makmur
57 Jihan P 19 082281993039 x x x x x x X X X X X X x A Bengkulu Semundam
58 Rexi P 20 082281450684 x x x x x x X X X X X X x A Bengkulu Semundam
59 Tiwi P 22 082280510578 x x x x x X X X X X X x x A Bengkulu Tirta Mulya
60 Najwa Rahmadila P 15 085271630915 x x x x x x x X X X X X X A Padang Pulau Baru
61 Hadis setiadi P 22 x x x x x x X X X X X X X A Padang Pulau Baru
62 Naila Salsabla P 13 081348327514 x x x x x x x X X X X X X A Padang Pulau Baru
63 Elsa Arista P 13 085769283172 x x x x x x X X X X X x x A Padang Pulau Baru
64 Tiara P 20 081369959396 x x x x x x X X X X X x x A Padang Pulau Baru
65 Zafran Muzaki L 15 085273337325 x x x x x x X X X X X x x A Bengkulu Pulau Baru
66 Wanda P 20 082183057559 x x x x x X X X X X X x x A Bengkulu Pulau Baru
67 Liyani P 22 085248969346 x x x x x X X X X X X x x A Padang Pulau Makmur
68 Rauf L 14 081367279661 23 x x x x x x x X X X X X X A Bogor Tanjung Harapan
69 Wahyu Komarudin L 50 082374664454 24 x x x x x x X X X X X X x A Yogyakarta Tanjung Jaya
70 Sunarti P 48 082374664454 24 x x x x x x X X X X X X x A Yogyakarta Tanjung Jaya
71 Yuli Nilawati P 24 082374664454 24 x x x x x x X X X X X X x A Yogyakarta Tanjung Jaya
72 Fitria Astuti P 22 082374664454 24 x x x x x x X X X X X X x A Yogyakarta Tanjung Jaya
73 Arafif L 6 082374664454 24 x x x x x x X X X X X X x A Yogyakarta Tanjung Jaya
74 Satiuem P 60 082374664454 24 x x x x x x X X X X X X x A Yogyakarta Tanjung Jaya
75 Suwardi L 42 082374664454 24 x x x x x x X X X X X X x A Yogyakarta Tanjung Jaya
76 Ngatemin P 65 082374664454 24 x x x x x x X X X X X X x A Yogyakarta Tanjung Jaya
77 Suharti P 64 082374664454 24 x x x x x x X X X X X X x A Yogyakarta Tanjung Jaya
78 Desi Arisandi P 40 20 x x x B B b b b x x X X X A medan,aceh Pulau Baru
79 Aulya P 20 18 mar x x x B B b b b x x X X X A Yogyakarta Pasar Ipuh
80 Muhammad Qolbi tohar L 17 081367185976 23 X X X X x x x X X X X X X A Yogyakarta DDP
81 Alfiyya rahma 14 081367185976 23 X X X X x x x X X X X X X A Yogyakarta Medan Jaya
82 M. Hanif Hawari 15 081367185976 26 X X x x x X X X X X x x X A Yogyakarta Medan Jaya
83 Niam 15 085269896839 26 X X x x x X X X X X x x X A Yogyakarta DDP
84 Nurizah soleha 17 085269896839 26 X X x x x X X X X X x x X A Yogyakarta DDP
85 Robi 19 08117333445 19 X B B D D S S S s s x X X A Sulawesi Pasar Ipuh
86 Atika 20 085267215672 22 X X X X X x X x X X X X X A palembang
87 Aulia nurhidayah p 15 085357508330 26 x x x x X X X X X X x x X A Yogyakarta Pulau Baru
88 Upik siti herawati 45 085268736229 26 x x x x X X X X X X x x X A Bengkulu Tanjung Harapan
89 Fitriani 39 085369025389 26 x x x x X X X X X X x x X A Bengkulu Tanjung Harapan
90 Amzah 74 085369025389 26 x x x x X X X X X X x x X A Bengkulu Tanjung Harapan
91 Dela Oktika sari 13 082186813849 25 b b b b x X X X X X X x x A Bengkulu Tirta Mulya
92 Sumadiyana 36 085307370640 26 x x x x X X X X X X x x X A Bengkulu Tirta Mulya
93 Seska p 24 081261150722 25 x x x x x X X X X X X x x A Bukittinggi Retak Ilir
94 Harmaini L 60 085267247025 27 X x x x X X X X X x x X X A Sumatra barat Air Buluh
95 Ajirni P 51 27 X x x x X X X X X x x X X A Sumatra barat Air Buluh
96 Hajra L 13 27 X x x x X X X X X x x X X A Sumatra barat Air Buluh
97 Iklima Tasniwati P 50 082179467674 27 X x x x X X X X X x x X X A Sumatra barat Air Buluh
98 Idham Awal L 47 081278849095 27 X x x x X X X X X x x X X A Sumatra barat Air Buluh
99 Najmi L 55 27 X x x x X X X X X x x X X A Sumatra barat Air Buluh
100 M. Zahri L 41 27 X x x x X X X X X x x X X A Sumatra barat Air Buluh
101 Juaini L 52 082280304458 27 X x x x X X X X X x x X X A Sumatra barat Air Buluh
102 Riska Saptriyani p 29 085311708744 28 x x x X X X X X x x X X X A Bengkulu Manunggal Jaya
103 reska andriyani P 28 0823 10396900 26 x x x x X X X X X X x x X A Bengkulu Manunggal Jaya
104 ita kurnia P 31 082280097331 26 x x x x X X X X X X x x X A Bengkulu Manunggal Jaya
105 Naura A Dewi P 5 26 x x x x X X X X X X x x X A Bengkulu Manunggal Jaya
106 Azkania andra P 3 26 x x x x X X X X X X x x X A Bengkulu Manunggal Jaya
107 Ayu Aprilia wulandari P 13 26 x x x x X X X X X X x x X A Bengkulu Manunggal Jaya
108 Domas Yusuf L 68 26 x x x x X X X X X X x x X A Bengkulu Manunggal Jaya
109 Apriansyah S L 21 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
110 Oman L 45 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
111 Andra L 10 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
112 Ayudia Putri P 2 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
113 Billy Bumi Sakuta L 8 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
114 Eka Tri Wahyuni P 15 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
115 Budi Branata L 55 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
116 sukaesih P 48 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
117 supriyadi L 38 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
118 siti natizatun k P 37 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
119 Ansatul fazriyah P 16 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
120 Anita dwi rahayu P 14 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
121 Anida nur laila P 13 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
122 Hendrik sanuri L 40 26 x x x x X X X X X X x x X A Tandai Manunggal Jaya
123 Rengki L 20 0853366705194 26 x x x x X X X X X X x x X A Jakarta Pulau Makmur
124 Hartoni L 38 085382306866 26 x x x x X X X X X X x x X A Padang Retak Ilir
125 Rika P 22 085382306866 26 x x x x X X X X X X x x X A Padang Retak Ilir
126 Laura Sapitri P 21 082385544063 26 x x x x X X X X X X x x X A Padang Pulau Makmur
127 Bagas L 20 082376216661 27 x x x X X X X X X x x X X A Padang Pasar Baru
128 Doni Wijaya L 25 085273212923 26 X X x x X X X X X X x x X A Linggau Pulau Makmur
129 Dina P 20 081278031388 28 X x x X X X X X x x X X X A Yogyakarta Tirta Mulya
130 Sislianti P 19 081278124371 26 x x x x X X X X X X x x X A Depok sibak
131 Gustar medi L 40 085378636873 27 x x x X X X X X X x x X X A Padang Sibak
132 Wawan Efendi L 27 085378636873 27 x x x X X X X X X x x X X A Padang Sibak
133 Ali Rudini L 60 082177214028 27 x x x X X X X X X x x X X A Padang Sibak
134 Rinda P 32 0852 73034294 27 x x x X X X X X X x x X X A Padang Sibak
135 By. Kinaya P 42 hari 0852 73034294 27 x x x X X X X X X x x X X A Padang Sibak
136 Fadila Zofianta P 21 082177027557 28 x x X X X X X X x x X x X A Yogyakarta Pasar Ipuh
137 Yunita P 19 082186949510 26 x mual x x X X X X X X x x X A Bekasi sibak
138 Erna Megia arista P 30 0812 5515140 28 x x X X X X X X x x X x X A Bandung Pulau Baru
139 Gibran Radika L 6 0812 5515140 28 x x X X X X X X x x X x X A Bandung Pulau Baru
140 Sandi Hardianto L 25 085273172391 28 x x X X X X X X x x X x X A Yogyakarta Pulau Baru
141 Julianto Marsus L 25 085704987571 28 x x X X X X X X x x X x X A Jakarta Pulau Baru
142 Rido L 20 082278201112 28 x x X X X X X X x x X x X A Bngkulu Pulau Baru
143 Milan kenedy 12 08537803750 24 x x x x x x X X X X X X x A Depok Sibak
144 Indri 23 081249524900 28 x x X X X X X X x x X X x A Yogyakarta Sibak
145 Astri Wijayanti 22 085384936716 28 x x X X X X X X x x X X x A Bengkulu Sibak
146 Vicky Malinda 21 28 x x X X X X X X x x X X x A Yogyakarta Manunggal Jaya
147 ari Darmansyah 23 081319111679 28 x x X X X X X X x x X X x A Bekasi Tanjung Harapan
148 Satria 22 085311415826 26 x x x pulang kejakarta Jakarta sibak
149 Fitri 46 29 x x X X X X X x x X X x x A Yogyakarta Manunggal Jaya
150 Rizky Puspitar lestari 24 29 x x X X X X X x x X X x x A Yogyakarta Manunggal Jaya
151 Abul 24 082281941821 29 x x X X X X X x x X X x x A Jakarta Air Buluh
152 Lini 19 081283355811 29 x x X X X X X x x X X x x A Jakarta Air Buluh
153 Desniman 40 085381989346 28 x x X X X X X X x x X X x A Lampung Pulau Baru
154 M. Daffa Gifari 21 082269875485 29 x X X X X X X x x X X x x A Yogyakarta Pasar Ipuh
155 Sarial 20 082373835826 29 x X X X X X X x x X X x x A Padang Pulau Baru
156 Haris dana wijaya 44 085372880403 30 x X X X X X x x X X x X x A Padang Pulau Baru
157 Lili Marsela 15 085372880403 30 x X X X X X x x X X x X x A Padang Pulau Baru
158 Aprilos Govano 22 082391913753 30 x X X X X X x x X X x X x A Padang Pulau Makmur
159 Adinda Suryani 17 30 x X X X X X x x X X x X x A Bandung Tirta Mulya
160 Fahmi 16 30 x X X X X X x x X X x X x A Bandung Tirta Mulya
161 Arabi Muklis 17 085208937733 30 x X X X X X x x X X x X x A Solo Mundam Marap
162 Andre Wijaya 14 08526954446 29 B B B X X X X x x X X x x A Bengkulu sibak
163 Randika Gustiani 18 082279366653 31 x X X X X x x X X x X X X A Yogyakarta Medan Jaya
164 Yanti Marwiyah 45 082307804337 31 x X X X X x x X X x X X X A Bandung Pasar Baru
165 Aprianto 25 082269665947 31 x X X X X x x X X x X X X A Bengkulu Pulau Makmur
166 Arisman 50 085216504511 27 X X X X X X X X X x x X X A Padang Pulai Payung
167 Mudaris 13 085216504511 27 X X X X X X X X X x x X X A Padang Pulai Payung
168 Irsad 20 085216504511 27 X X X X X X X X X x x X X A Padang Pulai Payung
169 Yusrizal 45 081278420077 19 X X X X X X X X X X X X X A Jakarta Pulai Payung
170 Satri kumsatun 22 082282720868 28 X X X X X X X X x x X X x A Yogyakarta Pulai Payung
171 Tia Albannah 20 082282720868 28 X X X X X X X X x x X X x A Yogyakarta Pulai Payung
172 Siti Mutiana 45 081367721180 27 X X X X X X X X X x x X X A Jember Pulai Payung
173 Mustar 52 081367721180 27 X X X X X X X X X x x X X A Jember Pulai Payung
174 Dinda 10 081367721180 27 X X X X X X X X X x x X X A Jember Pulai Payung
175 Imlda Sulastri 35 081374142416 29 X X X X X X X x x X X x X A Padang Pulai Payung
176 M.Akbar 19 082282456795 28 X X X X X X X X x x X X x A Yogyakarta Pulai Payung
177 Fachryan Risky 16 081532355828 29 X X X X X X X x x X X x X A Yogyakarta Pulai Payung
178 Anju 16 28 X X X X X X X X x x X X x A Jakarta Pulai Payung
179 Failysha f 16 081278312272 27 X X X X X X X X X x x X X A Padang Pulai Payung
180 Rahmadani 22 085267296556 24 X X X X X X X X X X X X x A Jakarta Pulai Payung
181 Winda 18 085273285299 26 X X X X X X X X X X x x X A Yogyakarta Pulai Payung
182 Novta Naufal 20 085273285299 26 X X X X X X X X X X x x X A Yogyakarta Pulai Payung
183 Rizki Ramadan 24 082289030062 29 X X X X X X X x x X X x X A Jakarta Pulai Payung
184 Ervin 20 082181647020 29 X X X X X X X x x X X x X A palembang sibak
185 Ahmad A 15 081271035556 30 X X X X X X x x X X x x X A Bandung sibak
186 Andre 13 081271035556 29 X X X X X X X x x X X x X A Bengkulu sibak
187 Dedi Haryanto 33 082377927410 31 X X X X X x x X X x x x x A Padang sibak
188 Mutia 36 082377927410 31 X X X X X x x X X x x x x A Padang sibak
189 Dede Sumardi 27 082377927410 31 X X X X X x x X X x x x x A Padang sibak
190 Lasita Pn 12 082377927410 31 X X X X X x x X X x x x x A Padang sibak
191 M. Ilham 10 082377927410 31 X X X X X x x X X x x x x A Padang sibak
192 Ayu R 6 082377927410 31 X X X X X x x X X x x x x A Padang sibak
193 Tiara 2 082377927410 31 X X X X X x x X X x x x x A Padang sibak
194 Gusti Randa 25 082285524815 31 X X X X X x x X X X X X X A Jakarta sibak Anggota TNI AU Kontak dngan penderita covid dijakarta, Atasannya meningga
195 Teguh Wibowo 20 082387469032 31 X X X X X x x X X X X X X A Aceh sibak
196 Jufri Candra 22 082391097030 30 X X X X X X x x X X X X X A Padang sibak
197 Nindi Yolanda 19 085714370931 31 x X X X X x x X X X X X X A Jakarta Air Buluh
198 Hardiansyah 34 082278815610 31 x X X X X x x X X X X X X A Bengkulu Pulau Makmur
199 Dedi 27 082269621293 31 x X X X X x x X X X X X X A Bengkulu Pulau Makmur
200 Edo 24 085269121300 31 x X X X X x x X X X X X X A Bengkulu Pulau Makmur
201 Randa 26 082258485636 31 x X X X X x x X X X X X X A Bengkulu Pulau Makmur
202 Agung 23 082186373714 31 x X X X X x x X X X X X X A Bengkulu Pulau Makmur
203 Gun 24 081274613281 31 x X X X X x x X X X X X X A Bengkulu Pulau Makmur
204 Listianto 58 082123635487 26 x x x x x X X X X X x x X A Bengkulu Semundam
205 Nurliana 56 082123635487 26 x x x x x X X X X X x x X A Jakarta Semundam
206 Apri Madona 32 081374145128 25 x x x x x x X X X X X x x A Solok Semundam
207 Arhabu Raka Muklisin 3 081374145128 25 x x x x x x X X X X X x x A solok Semundam
208 Anggi Wahyudi 18 082299392238 28 x x x x x X X X x x X X X A Garut Semundam
209 Yeti 25 085381291727 19 x x x x x x x x x x x x x A Padang Semundam
210 Lysa Maizuri 25 081025020654 29 x x x X X X X x x X X X X A Yogyakarta Semundam
211 Juniatul Ramadan 16 085379769286 29 x x x X X X X x x X X X X A Yogyakarta Semundam
212 M. Rohid 16 082267092164 29 x x x X X X X x x X X X X A Yogyakarta Semundam
213 Milda 23 081278985380 30 x x X X X X x x X X X X X A Padang Semundam
214 Ramina 45 082280304458 27 X x x D D D X X X x x X X A Kluarga dari padang Air Buluh
215 erva Megia Arista 30 081215515140 30 X X X X X X x x X X X X X A Yogyakarta Pulau Baru
216 Ilvira Kristianto 28 08520180128 31 X X X X X x x X X X X X X A Yogyakarta Tanjung Jaya
217 Fina 22 082177603169 31 X X X X X x x X X X X X X A Yogyakarta Tanjung Jaya
218 Eri Pitri 33 082389867615 25 X X X X X X X X X X X x x A Jawa Timur Tanjung Jaya
219 Aditia 3 082385867615 25 X X X X X X X X X X X x x A Jawa Timur Tanjung Jaya
220 Nisa 13 085379075321 30 X X X X X X x x X X X X X A Bengkulu Tanjung Jaya
221 M. Masud 20 085785616239 1 X X X X x x X X X X X X X A Ponorogo Tanjung Jaya
222 Friska Rahma 13 085368628189 30 X X X X X X x x X X X X X A Bengkulu Tanjung Jaya
223 Ines 13 085325026627 30 X X X X X X x x X X X X X A Bengkulu Tanjung Jaya
224 Alvin Cendekia Husada 23 081331019211 1 X X X X x x X X X X X X X A Yogyakarta Tanjung Jaya
225 Gatot Sanyoto 32 082225909811 1 X X X X x x X X X X X X X A Semarang Tanjung Jaya
226 Sukma Nursyahid 15 1 X X X X x x X X X X X X X A Garut Tirta Mulya
227 Resi Tri Wulan 24 1 X X X X x x X X X X X X X A Bengkulu Tirta Mulya
228 Iman Pauda Drajat 22 082281625519 1 D D D X x x X X X X X X X A Bengkulu Pulau Baru
229 Kasih 30 082239299097 31 X X X X X x x X X X X X X A Bengkulu Tanjung Harapan
230 Yayan Supriadi 28 085216498917 31 X X X X X x x X X X X X X A Bengkulu Tanjung Harapan
231 Andika Juliadi 25 31 X X X X X x x X X X X X X A Bengkulu Tanjung Harapan
232 Armi 32 1 X X X X x x X X X X X X X A Batam Tanjung Harapan
233 Marsus 22 0852268154911 30 X X X X X X x x X X X X X A Jakarta Pulau Baru
234 Fitra Zulhaq 20 - 30 X X X X X X x x X X X X X A Padang Pulau Baru
235 Taufik Ramadani 15 082374991337 22 X X X X X X X X X X X X X A Padang Pulau Baru
236 Tulil 15 082280329579 22 X X X X X X X X X X X X X A Padang Pulau Baru
237 Aldi Eka Saputra 18 081273294410 1 X X X X x x X X X X X X X A Yogyakarta Pulau Baru
238 Even Beni 23 089674095993 31 X X X X X x x X X X X X X A Yogyakarta Pulau Makmur
239 Tesa 25 082269665947 31 X X X X X x x X X X X X X A Bengkulu Pulau Makmur
240 Pane Rohani 26 082291605325 31 X X X X X x x X X X X X X A Bengkulu Pulau Makmur
241 Gusti Bayu 13 082182365001 31 X X X X X x x X X X X X X A Jakarta sibak
242 Niam 14 085267283370 25 X X X X X X X X X X X x x A Yogyakarta sibak
243 Ijah 16 085267283370 25 X X X X X X X X X X X x x A Yogyakarta sibak
244 Lesti 13 082179857580 31 X X X X X x x X X X X X X A Bengkulu sibak
245 Adizum 20 31 X X X X X x x X X X X X X A Jakarta sibak
246 Eki 34 085384573856 26 X X X X X X X X X X x x X A Jakarta sibak
247 Mita 42 082278790357 1 X X X X x x X X X X X X X A Jakarta sibak
248 Yuni Nurwidik 38 082278790357 1 X X X X x x X X X X X X X A Jakarta sibak
249 Rafatar 2 082278790357 1 X X X X x x X X X X X X X A Jakarta sibak
250 Deni Wiranto 19 081274615484 2 X X X x x X X X X X X X X A Medan sibak
251 Annisa 21 082371184294 29 X X X X X X X x x X X X X A Bengkulu Semundam
252 Hendra 21 085357091647 1 X X X X x x X X X X X X X A Bengkulu Semundam
253 Rina Oktania 27 082176658941 2 x x X x x X X X X X X X X A Bengkulu Manunggal Jaya
254 Sadikin 34 082176658941 2 x x X x x X X X X X X X X A Bengkulu Manunggal Jaya
255 Ivan Lendi 29 085357779388 30 X X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tanjung Jaya
256 Fitri 22 081274011786 2 X X X X X X X X X X X X X A Jakarta Retak ilir
257 Tri Yolanda 19 082387468621 1 x x x x x x X X X X X X X A Bengkulu Tanjung Harapan
258 Yoga 21 3 D D D X X X X X X X X X X A Bengkulu Pulau Baru
259 Fuad 19 3 x X X X X X X X X X X X X A Yogyakarta Pulau Baru
260 Randi 27 3 x x x x X X X X X X X X X A Bengkulu Retak ilir
261 Doli Hasibuan 34 082153604346 3 x x x x X X X X X X X X X A Jakarta Sibak
262 Noval 20 082372871985 3 X X X X X X X X X X X X X A Yogyakarta Air Buluh
263 M.Herman 42 081397056399 3 x x x x X X X X X X X X X A Pekan Baru Sibak
264 Feri susanto 28 082181650331 5 x x X X X X X X X X X X x A Bengkulu Tanjung Jaya
265 Alfi Nurul hidayah 25 5 x x X X X X X X X X X X x A Bengkulu Tanjung Jaya
266 Linda Sri Mardianti 18 085367858535 5 x x X X X X X X X X X X x A Bengkulu Tanjung Jaya
267 Agus Susanto 25 082279451363 4 B B X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tanjung Harapan
268 Arianto 33 0852674522440 5 X X X X X X X X X X X X X A Lampung Tanjung Harapan
269 Novia hayati 32 0852674522440 5 X X X X X X X X X X X X X A Lampung Tanjung Harapan
270 Zahin 4 0852674522440 5 X X X X X X X X X X X X X A Lampung Tanjung Harapan
271 Fawaikurrohman 19 085274253134 6 x X X X X X X X X X X X X A Yogyakarta Tanjung Jaya
272 Mufid Putra pamungkas 17 082282512995 6 x X X X X X X X X X X X X A Kediri Tanjung Jaya
273 Intan Suswadi 22 7 x X X X X X X X X X X X X A Padang Pasar Baru
274 Yeni Susianti 44 085267333227 7 x X X X X X X X X X X X X A Padang Pasar Baru
275 Parulianto 37 085267333227 7 x X X X X X X X X X X X X A Padang Pasar Baru
276 Atiya Yepa Clemira 4 085267333227 7 x X X X X X X X X X X X X A Bogor Pasar Baru
277 Reza Amelia 20 082182905920 7 x X X X X X X X X X X X X A Bogor Pasar Baru
278 Mita Febriani 21 082182905920 7 x X X X X X X X X X X X X A Bogor Pasar Baru
279 Sigit Gunawan 35 082282958277 7 X X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tanjung Jaya
280 Nurfai 30 082246076213 7 X X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tanjung Jaya
281 Ade Martino 21 082181615598 8 X X X X X X X X X X X X X A Depok Mundam Marap
282 Febi 25 082280088342 8 x X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tanjung Jaya
283 Saiful 35 082282687615 8 x X X X X X X X X X X X X A Padang Tanjung Jaya
284 Ardi 24 082282687615 8 x X X X X X X X X X X X X A Padang Tanjung Jaya
285 Rifky 23 082279912939 14 x x X X X X X X X X X X X A Padang Pasar Ipuh
286 Tri Tuti 32 081385744469 8 x x x x x x x x X X X X X A Jakarta Semundam
287 Sita Fitri 31 081385744469 8 x x x x x x x x X X X X X A Jakarta Semundam
288 Askia 3 081385744469 8 x x x x x x x x X X X X X A Jakarta Semundam
289 Asnanda 1 081385744469 8 x x x x x x x x X X X X X A Jakarta Semundam
290 M. hanif 1 081385744469 8 x x x x x x x x X X X X X A Jakarta Semundam
291 Listianto 58 081385744469 8 x x x x x x x x X X X X X A Jakarta Semundam
292 Nurliana 56 081385744469 8 x x x x x tanggal 12 pulang ke jakarta Jakarta Semundam
293 M. Syahrul 23 081385744469 10 x x x x x x X X X X X X X A Lubuk Linggau Semundam
294 Putri Sejati 29 082376113408 10 x x x x x x X X X X X X X A Manna Semundam
295 Zakaria 28 10 X X X tanggal 12 pulang ke Manna Manna Semundam
296 M. Ryan adi Syahputra 10 082397285830 10 X X X tanggal 12 pulang ke Linggau Lubuk Linggau Semundam
297 Nur fatimah 22 082268831669 14 X X X X X X X X X X X X X A Padang Pulau Makmur
298 Vica Ripani 20 082371111309 14 X X X X X X X X X X X X X A Temboro Pulau Makmur
299 Meliana Fajar 20 14 X X X X X X X X X X X X X A Temboro Pulau Makmur
300 Gadih 65 082278239415 16 x X X X X X X X X X X X X A Kerinci Air Buluh
301 Neliyani 45 082281215695 17 x X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tanjung Jaya
302 Sinta 19 085378931796 18 B B B B X X X X X X X X X A Jember Pulai Payung
303 Miftah Fauzi 16 082115412526 17 x x X X X X X X X X X X X A Bandung Tirta Mulya
304 Jesi Anggia 22 085384213537 18 x X X X X X X X X X X X X A Cirebon Tanjung Harapan
305 Fajri Dwi Kurnia 19 081271168577 18 x X X L ( DiarL ( Diar X X X X X X X X A Jawa Timur Medan Jaya
306 Edi Febriandi 17 - 18 x x X X X X X X X X X X X A Temboro Tanjung Harapan
307 Wafik 44 082311341593 19 x x X X X X X X X X X X X A Semarang Tanjung Jaya
308 Muhamad maulana aziz 13 082311341593 19 X X X X X X X X X X X X X A Semarang Tanjung Jaya
309 Bayu 23 085367295114 19 X X X X X X X X X X X X X A Bogor Medan Jaya
310 Novi 28 082282599877 21 X X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tanjung Harapan
311 Zafran 5 082282599877 21 X X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tanjung Harapan
312 Keanu 2 082282599877 21 X X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tanjung Harapan
313 Asmawati 55 21 X X HASIL TEST SWAP KELUAR --> NEGATIF --> PDP AMAN SELESAI PEMANTAUAN Mukomuko Air Buluh ( selesai perawatan di RSUD Mukomuko ), Karantina Mandiri di Rumah
314 Sikin 35 082383012566 21 X x X X X X X X X X X X X A Air Haji Pasar Baru
315 Ridmalita 34 082383012566 21 X x X X X X X X X X X X X A Air Haji Pasar Baru
316 Wano 10 082383012566 21 X x X X X X X X X X X X X A Air Haji Pasar Baru
317 Eko 32 21 x x X X X X X X X X X X X A Padang Tanjung Harapan
318 Lia 30 21 x x X X X X X X X X X X X A Padang Tanjung Harapan
319 Dasman Alaisa 49 21 D D X X X X X X X X X X X A Bengkulu Pulau Baru
320 Ade Ekawati 41 21 X X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Pulau Baru
321 Asrori 42 21 x X X Kembali ke Bengkulu Bengkulu Tanjung Jaya
322 Yetri 38 21 x X X Kembali ke Bengkulu Bengkulu Tanjung Jaya
323 Rehan 10 21 x X X Kembali ke Bengkulu Bengkulu Tanjung Jaya
324 Raisa 6 21 x X X Kembali ke Bengkulu Bengkulu Tanjung Jaya
325 Melinda windy astuti 26 085367045218 19 x x x x x x X X X X X X X A Solo Pasar Ipuh
326 Hernida 40 085248969109 24 x X X X X X X X X X X X X A Padang Pasar Ipuh
327 Fathur hersan pahlevi 13 085248969109 24 x X X X X X X X X X X X X A Padang Pasar Ipuh
328 farah najwa salbila 9 085248969109 24 x X X X X X X X X X X X X A Padang Pasar Ipuh
329 Velona gania nastha 4.5 085248969109 24 x X X X X X X X X X X X X A Padang Pasar Ipuh
330 Norti 63 085367872574 24 x X X X X X X X X X X X X A Padang Air Buluh
331 Ilham Akmal 21 085367872574 24 x X X X X X X X X X X X X A Padang Air Buluh
332 Agri Anda Saputra 23 24 x X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tirta Mulya
333 Ledi Kruatina 19 24 x X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tirta Mulya
334 M. Nurul Ilyas 18 081385744469 24 x X X X X X X X X X X X X A Jakarta Semundam
335 Saukani 60 081384313373 23 x x X X X X X X X X X X X A Jakarta Tanjung Harapan
336 Fery Susanto 33 23 x x Kembali kebengkulu Bengkulu Tanjung Harapan
337 Miming Andika 24 25 x x x X X X X X X X X X X A Padang Pulau Baru
338 Saiful Efendi 34 085267101843 27 X X X X X X X X X X X X x A Bukittinggi Medan Jaya
337 Livia 25 29 X X X X X X X X X X X X x A Bengkulu Pulau Baru
338 Ririn wahyuni 19 085709920681 29 X X X X D,S D,S X X X X X X x A Bengkulu Tanjung Medan Rapid test hasil non reaktif
339 Ngatimin 70 082374481445 29 L : NaMeninggal(
L : Na LHasil Rapid Test Negatif ) (keluarga dari curup) Tanjung Medan Rapid test hasil non reaktif
340 Rubiah 30 081318437594 29 X X X X X X X X X X X X x A Lahat Manunggal Jaya
341 Tika Ardika 22 082282704015 2 x x x X X X X X X X X X X A Pekan Baru Pulau Baru
342 Darzan 54 Pasien menjalani isolasi di rumah sakit kota bengkulu hasil swap positif Bengkulu Pulau Baru
343 Linggar Putra 18 082282704015 5 X X X X X X X X X X X X X A Payakumbuh Air Buluh
344 Nurrohman 40 085269197163 6 X X X X X X X X X X X X X A Padang Tanjung Jaya
345 Alin 3 6 X X X X X X X X X X X X X A Padang Tanjung Jaya
346 Renisulisaningsih 34 6 X X X X X X X X X X X X X A Padang Tanjung Jaya
347 M. Samsudin Anwar 19 085268046586 7 X X X X X X X X X X X X X A Gontor Tanjung Jaya
348 Ninik Asmiliani 24 7 X X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tanjung Jaya
349 Riyan Pratama 26 082269025636 7 X X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Tanjung Jaya
350 Ardy Setiawan 25 7 X X X X X X X X X X X X X A Bengkulu Manunggal Jaya
351 Fitra Wahyuni 28 8 X X X X X X X X X X X X X Bengkulu Tanjung Jaya Rapid test hasil non reaktif
352 Sutarno 52 085273491882 8 X X X X X X X X X X X X X Bengkulu Tanjung Jaya
353 Sumini 50 085273491882 8 X X X X X X X X X X X X X Bengkulu Tanjung Jaya
354 Ike Yuliana 20 085273491882 8 X X X X X X X X X X X X X Bengkulu Tanjung Jaya
355 Hasdi 26 085273491882 8 X X X X X X X X X X X X X Bengkulu Tanjung Jaya
356 Ratna Juita 44 082282015296 9 X X X X X X X X X X X X Ipuh Pulau Baru Rapid test hasil non reaktif
357 Satria 17 082282015296 9 X X X X X X X X X X X X Ipuh Pulau Baru Rapid test hasil non reaktif
358 Riva 8.5 082282015296 9 X X X X X X X X X X X X Ipuh Pulau Baru Rapid test hasil non reaktif
359 Herwan 34 08127176055 10 X X X X X X X X X X X Ipuh Medan Jaya Rapid test hasil non reaktif
360 Gadis Hannifa 32 08127176055 10 X X X X X X X X X X X Ipuh Medan Jaya Rapid test hasil non reaktif
361 Noval 9 08127176055 10 X X X X X X X X X X X Ipuh Medan Jaya Rapid test hasil non reaktif
362 Yumna 6 08127176055 10 X X X X X X X X X X X Ipuh Medan Jaya Rapid test hasil non reaktif
363 Meki Pratama 29 081271199904 10 X X X X X X X X X X X Ipuh Pulai Payung Rapid test hasil non reaktif
364 Ujang Hidayat 24 085809710919 11 X X X X X X X X X X Bengkulu Retak Ilir
365 Darwin 58 082374663694 11 X X X X X X X X X X Kepahyang Air Buluh
366 Neti 56 082374663694 11 X X X X X X X X X X Kepahyang Air Buluh
367 Mat chayi 40 12 X X X X X X X X X Bengkulu Tanjung Jaya
368 Taufiq 30 12 X X X X X X X X X Bengkulu Tanjung Jaya
369 Aria Kamandanu 23 14 X X X X X X Lampung Tanjung Jaya
370 Ilham Jaya Saputra 17 17 X X X X X
371 Riduan Andriyano 26 19 X X X Lampung Manunggal Jaya
372 Ade Rahadian 26 20 X X Bengkulu Tanjung Jaya
373 Fitra Melia 24 20 X X Bengkulu Tanjung Jaya
Data sementara
*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan PPT : 256 ( 16 masih dalam pemantauan )
 X = sehat ; D = demam ; B = batuk ; S = sesak nafas ; L = gejala lain, sebutkan : ODP : 16 ( 1 orang yang masih dalam pemantauan )
A = aman (selesai dipantau) ; R = rujuk RS PDP :1 ( Air Buluh ) Hasil swap negatif
Positif : 1 ( Pulau Baru Hasil swap Positif )
Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan A : 335
setempat serta ditembuskan ke PHEOC OTG :9 (1 Selesai Pemantauan )
PPT Total : 338
Pulang kedaerah asal :9