Anda di halaman 1dari 3

TUGAS FAKTOR RESIKO PENYAKIT COVID-19

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS SIMPONG


ANGGOTA : dr. Metania Osyca Fuisari
Susanty R. Djohanis
Rosita Lapalanti
Dewi Purnamasari
Rahmiatu Djau

Faktor-faktor Resiko Penyakit Covid-19


1. Lansia
2. Daya tahan tubuh yang berkurang
3. Adanya komorbid
4. Ibu Hamil
5. Tidak mematuhi prokes
6. Sanitasi yang buruk
7. Menolak untuk divaksin
8. Orang yang bekerja di Faskes
9. Status gizi
10. Gaya Hidup
Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan
setempat serta ditembuskan ke PHEOC

No.3 Mengisi Form Pemantauan Harian


Lampiran 2. Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan : Desa Lain


Kab/Kota : Meranti
Nama Kasus Konfirmasi : Nurdin
No.ID Petugas : 008

Tgl Tanggal dan Hasil Pemantauan Jenis Hasil Ket (diisi


kontak spesimen & Pemeriksaan upaya yang
terakhir Tgl Penunjang dilakukan,
No.
Nama JK Umur pengambilan Lab Ro’ tempat
Telpon (darah, rujukan
16 18 19 20 21 22 23 24 25 26
17 sputum kasus, dll)

Harto L 25 thn 0812xxxx 15-04-2020 X X X X X X X X X X X - - - -


Marti P 23 thn 0812xxxx 15-04-2020 X X X X X X X X X X X - - - -
Brendawati P 2 thn 0812xxxx 15-04-2020 X X X X X X X X X X X - - - -
Abdi L 27 thn 0812xxxx 15-04-2020 X X X X X X X X X X X - - - -
Sri Rezeki P 20 thn 0812xxxx 15-04-2020 X X X X X X X X X X X - - - -
Marti P 3 thn 0812xxxx 15-04-2020 X X X X X X X X X X X - - - -

*) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan


X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS
No.3 Mengisi Form Pemantauan Harian
Lampiran 2. Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan : Rumah Tenaga Kesehatan


Kab/Kota : Meranti
Nama Kasus Konfirmasi : Nurdin
No.ID Petugas : 008

Tgl Tanggal dan Hasil Pemantauan Jenis Hasil Ket (diisi


kontak spesimen & Pemeriksaan upaya yang
terakhir Tgl Penunjang dilakukan,
No.
Nama JK Umur pengambilan Lab Ro’ tempat
Telpon
(darah, rujukan
16 18 19 20 21 22 23 24 25 26
17 sputum kasus, dll)

Pranti P 20 thn 0812xxxx 15-04-2020 X X X X X X X X X X X - - - -


Lutfi L 23 thn 0812xxxx 15-04-2020 X X X X X X X X X X X - - - -
Dr. Indra L 30 thn 0812xxxx 15-04-2020 X X X X X X X X X X X - - - -
Maki L 20 thn 0812xxxx 15-04-2020 X X X X X X X X X X X - - - -
Sakti L 27 thn 0812xxxx 15-04-2020 X X X X X X X X X X X - - - -
Rita P 24 thn 0812xxxx 15-04-2020 X X X X X X X X X X X - - - -

*) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan


X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

Anda mungkin juga menyukai