Lampiran 2.

Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan : Rumah/KKP/Fasyankes/RS/Lainnya ……
Kab/Kota : ………………………………
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk pematauan kontak : ………………………………
erat)
No. ID Petugas : ………………………………
Tgl kontak Tanggal dan hasil pemantauan *)
terakhir
(diisi untuk
kontak erat)

Nama JK Umur No. Telfon

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst..

*) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipan

Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Ke
serta ditembuskan ke PHEOC
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
uspek/Probable)
asyankes/RS/Lainnya ………………………………
………………
………………………………

………………
Jenis spesimen & tgl Hasil Pemeriksaan Ket (diisi upaya yang
Pengambilan (jika Penunjang (jika dilakukan, tempat rujukan
berubah status) berubah status) kasus, dll)

Lab (darah,
sputum)
Ro’

A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

irimkan kepada Dinas Kesehatan setempat

179