Lampiran 1 (Form PE)

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)

Nama penderita : ……………………………………………………………….…......................................…...
Nama KK : ……………………………………………………………….…......................................…...
Alamat : ……………………………………………………………….…......................................…...
….………………..........................……………...RT:.…………..RW: .……...................
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………….…......................................…...
Kecamatan : ……………………………………………………………….…......................................…...

Tabel Pemantauan disekitar rumah penderita (Radius 100 meter)

Pemeriksaan Penderita Demam/ tersangka Chikungunya

Nama Nyeri ruam
Hasil Kesimpulan Pemeriksaan
Nama Penderita Umur Demam sendi bercak
No. RDT Jentik (+/-)
KK kemerahan

*) Kasus Tersangka (suspek) / Kasus Probabel atau Kasus konfirm

Kesimpulan:

- Perlu pengasapan (fogging)

Ya ** Tidak

**) Ya : Jika ada 1 atau lebih penderita Chikungunya lainnya dan ada jentik (≥5%)

Tanggal ................................. 20 .....

Mengetahui
Kepala Puskesmas, Petugas pelaksana

(.......................................) (..............................................)

61
Lampiran 2. Form PJB

FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK BERKALA (PJB)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

KECAMATAN/WILAYAH KERJA PUSKESMAS : …………………………………................
KABUPATEN/KOTA: ...............................................................................................................

Tanggal Jumlah rumah/ Jumlah rumah/ A B J *

Desa/Kelurahan
No pemeriksaan bangunan yang bangunan yang desa/
yang diperiksa
jentik diperiksa positif jentik kel. (%)

* ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan

(bebas) jentik dibagi jumlah rumah/ bangunan yang diperiksa, dikalikan
100%.

Kepala Puskesmas,

(.......................................................)

62