Lampiran

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : ...................................................
2. Umur : ....................Th L/P
3. Alamat : ...................................................
...................................................
...................................................

4. Pekerjaan : ...................................................
Alamat pekerjaan : ...................................................
...................................................
5. Hubungan dg penderita :
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya
sebutkan)
.....................................................................................................................................

B. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : ...................................................
2. Umur : ....................Th L/P
3. Pekerjaan/Sekolah : ...................................................
4. Alamat : ...................................................
...................................................

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / Gejala utama yang muncul : ....................................................................
2. Kapan mulai muncul (tgl / jam) : ....................................................................
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan
a. ....................................................................
b. ....................................................................
c. ....................................................................
4. Gejala lain yang timbul :
N KONDISI
GEJALA KAPAN
O (Baik/tetap/kurang)
1
2
3
4
5
6
7

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga
medis) ?
a. Ya b. Tidak
 6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersanggka DBD) ?
a. Ada b. Tidak

D. SPESIMEN DIPERIKSA
NO Jenis Sampel Diperiksa Hasil laboraturium Keterangan
1

3
*Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh

E. PEMERIKSAAN JENTIK
Hasil Pemeriksaan
NO Tempat Pemeriksaan Jentik Keterangan
Dalam Ruang Luar Ruang
1

F. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawat yang diberikan :
a. .................................................................
b. .................................................................
c. .................................................................
2. Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ..............................................
c. Tetap

Mukapayung, .......................................
Petugas Surveilans PKM Mukapayung

DWI ADI PUTRA

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKAPAYUNG
Jl.Desa Mukapayung rt 03/16 Desa Mukapayung Kec.Cililin Kab. Bandung Barat

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : ..........................................

Nama Kepala Keluarga : ..........................................
Alamat : ..........................................
RT. .......... RW. ...........
Kelurahan : ..........................................
Kecamatan : ..........................................

HASIL PENYELIDIKAN
No NAMA KK JENTIK KASUS PANAS (*) KETERANGAN
(+) (-)

JUMLAH

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan ≥ 3 orang dan ada jentik (..........) ya (..........) tidak

Mengetahui, Mukapayung,...............................
Kepala Puskesmas Mukapayung Petugas Pelaksana

Hj. Teti Rustini, AM.Keb,SKJM Dwi Adi Putra

NIP.196901081988032002