Lampiran 5 Form I Data pelaksanaan tugas-Puskesmas (Khusus Kab-kota)

Data Pelaksanaan Kegiatan Penanganan COVID pada Puskesmas

Kabupaten Bandung Barat

A. Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas : Puskesmas Mukapayung
Jenis Puskesmas : Non Perawatan

B. Petunjuk Pengisian
a. Informasi/ data yang disampaikan adalah posisi sampai dengan 31 Agustus 2020
b. Setiap halaman diberi paraf oleh pejabat yang bertanggung jawab atas isi yang terkandung
pada informasi/data yang disampaikan
c. Bila memang tidak terdapat informasi/data yang disampaikan, maka kolom dapat
dikosongkan dengan memberi tanda “ X “
d. Lingkari jawaban untuk jawaban yang DIPILIH pada pertanyaan pilihan
e. Bila terdapat informasi tambahan dapat menggunakan lembar jawaban terpisah

C. Isian Data
1. Upaya Penemuan Kasus Wilayah
a. Surveilans ILI yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______28_______Kali
2) April : _______62_______Kali
3) Mei : _______40_______Kali
4) Juni : _______0________Kali
5) Juli : _______1________Kali
6) Agustus : _______1________Kali
b. Jumlah jejaring masyarkat yang dimiliki Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______0________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
2) April : _______0________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
3) Mei : _______0________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
4) Juni : _______0________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
5) Juli : _______0________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
6) Agustus : _______0________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat

c. Kasus positif dari laboratorium yang harus ditindaklanjuti penelusuran kontak

eratnya oleh Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______0________Kasus
2) April : _______0________Kasus
3) Mei : _______0________Kasus
4) Juni : _______0________Kasus
5) Juli : _______1________Kasus
6) Agustus : _______1________Kasus

*
 d. Frekuensi Puskesmas melakukan kegiatan surveilans pada kelompok berisiko pada
bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______28________ Kali
2) April : _______62________ Kali
3) Mei : _______40________ Kali
4) Juni : _______0________ Kali
5) Juli : _______1________ Kali
6) Agustus : _______1________ Kali
e. Pertanyaan lain terkait upaya penemuan kasus wilayah (Dijawab dengan
melingkari Jawaban Ya atau Tidak)
1) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme kerja pendatan penemuan kasus
COVID-19? Ya
2) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pendataan laporan masyarakat untuk
penemuan kasus COVID-19? Tidak
3) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pendataan kontak erat untuk
penemuan kasus COVID-19? Ya
4) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pemberdayaan masyarakat untuk
penemuan kasus COVID-19? Ya
5) Apakah Puskesmas memiliki melakukan analisa data harian COVID-19 untuk
penemuan kasus COVID-19? Ya

2. Pencegahan dan Komunikasi Risiko

a. Anggaran yang dimiliki puskesmas untuk penyuluhan komunikasi risiko
Anggaran Komunikasi Risiko
BOK Rp.....7.140.000,00
APBD Murni X
Kapitasi X
Lainnya X
Jumlah Rp... 7.140.000,00

b. Apakah anggaran tersebut cukup/kurang?

Penjelasan: Kurang, Sekarang Sedang Menunggu Anggaran Perubahan

c. Jumlah Realisasi Anggaran Komunikasi Risiko secara kumulatif

Realisasi Anggaran Komunikasi Risiko
BOK Rp..... 7.140.000,00
APBD Murni X
Kapitasi X
Lainnya X
Jumlah Rp... 7.140.000,00

*
 d. Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pemberdayaan masyarakat untuk
penemuan kasus COVID-19? Tidak
f. Freakuensi Puskemas melakukan penyuluhan/komunikasi risiko pada bulan-bulan
berikut :
1) Maret : ______10_________ Kali _________3_________Orang
2) April : ______21_________ Kali _________5_________Orang
3) Mei : ______5_________ Kali __________3________Orang
4) Juni : ______13_________ Kali _________4_________Orang
5) Juli : ______11_________ Kali _________3_________Orang
6) Agustus : ______15_________ Kali _________5_________Orang
e. Anggaran yang dimiliki puskesmas untuk pengadaan Alat Pelindung Diri (APD)
Anggaran Komunikasi Risiko
BOK Rp..... 145.820.000,00
APBD Murni X
Kapitasi Rp.... 5.400.000,00 ( Extra Feeding )
Lainnya X
Jumlah Rp... 151.220.000,00

f. Apakah pengadaan APD tersebut cukup/kurang?

Penjelasan: Cukup

g. Realisasi Anggaran APD secara kumulatif

Realisasi Anggaran Komunikasi Risiko
BOK Rp..... 59.850.000,00
APBD Murni Rp....
Kapitasi Rp....
Lainnya Rp....
Jumlah Rp... 59.850.000,00

h. Jumlah dokter atau tenaga kesehatan yang terkena COVID-19 pada bulan-bulan
berikut :
1) Maret : _______X________ Orang
2) April : _______X________ Orang
3) Mei : _______X________ Orang
4) Juni : _______X________ Orang
5) Juli : _______X________ Orang
6) Agustus : _______X________ Orang

i. Apakah pengadaan APD cukup/kurang?

Penjelasan: Cukup

j. Data RAPID Test yang dilakukan Puskesmas

Jumlah RAPID Test yang diadakan/diterima sebelum 10 Paket

13 Juli 2020 (Paket)

*
 Jumlah RAPID Test yang digunakan sebelum 13 Juli 10 Paket
2020 (Paket)
Jumlah RAPID Test yang diadakan/diterima setelah 0 Paket
13 Juli 2020 (Paket)
Jumlah RAPID Test yang digunakan setelah 13 Juli 0 Paket
2020 untuk penyelidikan Epidemologi (Paket)
Jumlah RAPID Test yang digunakan setelah 13 Juli 0 Paket
2020 untuk penemuan kasus wilayah (Paket)

k. Apakah terdapat mekanisme isolasi bagi suspect yang ditemukan Puskesmas?

Ya
l. Kasus suspect yang berhasil diidentifikasi Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : ______28_________Kasus
2) April : ______62_________Kasus
3) Mei : ______40_________Kasus
4) Juni : ______0_________Kasus
5) Juli : ______1_________Kasus
6) Agustus : ______1_________Kasus
m. Kasus suspect yang telah diidentifikasi Puskesmas dan dilakukan isolasi pada bulan-
bulan berikut :
1) Maret : _______28________Kasus
2) April : _______62________Kasus
3) Mei : _______40________Kasus
4) Juni : _______0________Kasus
5) Juli : _______1________Kasus
6) Agustus : _______1________Kasus
n. Kasus yang ditemukan namun dilaporkan Lebih Dari 24 Jam pada bulan-bulan
berikut :
1) Maret : ________0_______Kasus
2) April : ________0_______Kasus
3) Mei : ________0_______Kasus
4) Juni : ________0_______Kasus
5) Juli : ________0_______Kasus
6) Agustus : ________0_______Kasus
o. Penelusuran kontak erat yang dilakukan Pusksmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : ________0_______Kasus
2) April : ________4_______Kasus
3) Mei : ________2_______Kasus
4) Juni : ________0_______Kasus
5) Juli : ________1_______Kasus
6) Agustus : ________1_______Kasus

3. Layanan Kesehatan Esensial di Masa COVID-19

a. Anggaran UKBM Puskesmas selain untuk menangani COVID-19 sebesar
Rp.........X........... (Jumlah Total Seluruh Anggaran)

*
 b. Pengurangan anggaran UKBM Puskesmas selain untuk menangani COVID-19
sebesar Rp.........X........... (Jumlah Pengurangan Anggaran)
c. Realisasi anggaran UKBM Puskesmas selain untuk menangani COVID-19 sebesar
Rp.........X........... (Jumlah Realisasi Anggaran)
d. Jumlah Posyandu binaan Puskesmas pada 1 Januari 2020 sebanyak ......73.......
Posyandu
e. Jumlah Posbindu PTM binaan Puskesmas pada 1 Januari 2020 sebanyak .......6.........
Posbindu PTM
f. Jumlah Posyandu yang melaksanakan minimal 1 kali kegiatan dalam sebulan
pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______52________ Posyandu
2) April : _______X________ Posyandu
3) Mei : _______17________ Posyandu
4) Juni : _______17________ Posyandu
5) Juli : _______33________ Posyandu
6) Agustus : _______40________ Posyandu
g. Jumlah Posbindu PTM yang melaksankan minimal 1 kali kegiatan dalam sebulan
pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______X________ Posbindu PTM
2) April : _______X________ Posbindu PTM
3) Mei : _______X________ Posbindu PTM
4) Juni : _______X________ Posbindu PTM
5) Juli : _______X________ Posbindu PTM
6) Agustus : _______X________ Posbindu PTM
h. Bagaimana layanan KB (kontrasepsi) selama masa Pandemi COVID-19
dibandingkan dengan bulan yang sama pada Tahun 2019? (Lingkari jawaban setiap
bulan):
1) Maret : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
2) April : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
3) Mei : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
4) Juni : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
5) Juli : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
6) Agustus : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
i. Bagaimana Cakupan selama masa Pandemi COVID-19 dibandingkan dengan bulan
yang sama pada Tahun 2019? (Lingkari jawaban setiap bulan):
1) Maret : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
2) April : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan

*
 3) Mei : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
4) Juni : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
5) Juli : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
6) Agustus : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
j. Bagaimana Cakupan Imunisasi selama masa Pandemi COVID-19 dibandingkan
dengan bulan yang sama pada Tahun 2019? (Lingkari jawaban setiap bulan):
1) Maret : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
2) April : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
3) Mei : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
4) Juni : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
5) Juli : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
6) Agustus : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
k. Bagaimana Layanan Gizi Masyarakat selama masa Pandemi COVID-19
dibandingkan dengan bulan yang sama pada Tahun 2019? (Lingkari jawaban setiap
bulan):
1) Maret : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
2) April : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
3) Mei : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
4) Juni : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
5) Juli : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
6) Agustus : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
l. Bagaimana Layanan PISPK selama masa Pandemi COVID-19 dibandingkan dengan
bulan yang sama pada Tahun 2019? (Lingkari jawaban setiap bulan):
1) Maret : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
2) April : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
3) Mei : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan

*
 4) Juni : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
5) Juli : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
6) Agustus : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
m. Bagaimana Layanan Kelas Ibu Hamil selama masa Pandemi COVID-19
dibandingkan dengan bulan yang sama pada Tahun 2019? (Lingkari jawaban setiap
bulan):
1) Maret : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
2) April : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
3) Mei : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
4) Juni : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
5) Juli : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan
6) Agustus : a. Meningkat b.Tetap c. Menurun d. Tidak Ada
Layanan

25, Oktober 2020

Kepala Puskesmas

Hj. Teti Rustini Amd.Keb,SKM

NIP.19690108 198803 2002