KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PUSKESMAS MUKAPAYUNG

Identitas Responden

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

NO Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah masyarakat memerlukan pelayanan gizi di desa ?
2. Apakah masyarakat memerlukan pelayanan penanggulangan gizi buruk ?
3. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan gizi ibu hamil ?
4. Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk balita ?
5. Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk ibu nifas ?
6. Apakah masyarakat memerlukan pelayanan pemberian tablet tambah
darah untuk ibu hamil ?
7. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI eksklusif ?
8. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang makan
pendamping ASI untuk bayi usia 6-24 bulan ?
9. Apakah masyarakat memerlukan pelayanan posyandu ?
10. Apakah masyarakat memerlukan pelayanan kelas ibu hamil ?
11. Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan KB nifas ?
12. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang resiko tinggi bagi
ibu hamil ?
13. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang imunisasi ?
14. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang diare ?
15. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah untuk penderita
TB ?
16. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan kunjungan rumah
untuk penyakit menular (DBD,AFP,Difteri,Scabies) ?
17. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah untuk ibu hamil dan
resiko kehamilan ?
18. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan penanganan
pengolahan sampah ?
19. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang sarana air
bersih ?
20. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang jamban keluarga
dan stop BABS ?
21. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang penanganan air
limbah ?
22. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat pengolahan
makanan ?
23. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
balita ?
24. Apakah sekolah membutuhkan promosi kesehatan di sekolah ?
25. Apakah masyarakat membutuhkan pelatihan kader kesehatan ?
26. Apakah masyarakat membutuhkan pendamping program desa siaga ?
27. Apakah masyarakat membutuhkan penanganan pasien terdeteksi
gangguan kesehatan jiwa ?
28. Apakah masyarakat membutuhkan pembinaan usia lanjut di posbindu ?
29. Apakah masyarakat membutuhkan deteksi dini pasien katarak ?
30. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang kesehatan di luar
gedung ?
31. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang kesehatan di
dalam gedung ?
32. Saran dan masukan untuk Puskesmas

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..