CARA PENGISIAN FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN

Isilah ….... Pertama pada kolom Judul dengan Nama Program (mis, Gizi, Imunisasi, dll)
Isilah ….... Kedua dengan tahun RUK (Tahun depan, Mis, 2022)
No Sesuai urutan Kegiatan
Program Sesuai Program
Kegiatan Sesuai Kegiatan yang telah ditelaah/direncanakan
Tujuan Sesuai tujuan kegiatan
Sasaran Sesuai objek sasaran kegiatan (Mis. Masyarakat, Ibu Hamil, Balita, dll)
Target Sasaran Sesuai Jumlah Sasaran dalam definisi atau Rumusan (Mis. 1000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, dll)
Definisi/Rumusan Sasaran Sesuai dengan Definisi atau Rumus sasaran (Mis, 5% dari jumlah penduduk, Target Dari Dinas Ke
Penanggung Jawab Sesuai Jabatan/Profesi penanggung jawab dan juga Pelaksana kegiatan
Kebutuhan Sumber Daya Sesuai a. SDM (Jumlah petugas, jumlah undangan dll)
b. Sarana yang digunakan (Mis, Pulpen, ATK, Spanduk, dll)
c. Dan lain-lain
Metode Sesuai metode/teknik (Mis, Advokasi, Ceramah, Konseling, Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan
Mitra Kerja Sesuai Mitra kerja bila ada (Mis, Kader, Guru, Aparat Desa dll)
Waktu Pelaksanaan Sesuai waktu pelaksanaan (Bila rutin per bulan diisi Jan-Des; Bila Tidak Rutin diisi sesuai Kelomp
Kebutuhan Anggaran Sesuai Rumus anggaran :
(Volume) Jika dihitung Ongkos Transport : Jumlah Orang/petugas x Jumlah Kelompok sasaran (desa/sekol
Jika dihitung pertemuan/Uang Makan : Jumlah Orang Undangan (termasuk petugas kesehatan)
Jika dihitung insentif : Jumlah Penerima Insentif x Jumlah Desa/Kelompok x Biaya Satuan Insenti
Jika dihitung pengadaan barang : Jumlah barang x Biaya satuan barang (SBU), mis, 20 Spanduk x
Total Kebutuhan Anggaran Sesuai dengan Jumlah Total Kebutuhan anggaran saja dalam Rupiah (Mis, 1000000)
Pembiayaan Tahun lalu
Jumlah Biaya : Jumlah Biaya yang dibiayai pada tahun sebelumnya apabila keg
Serapan anggaran : Presentase serapan anggaran yang digunakan pada tahun sebe
Indikator Pelaksanaan Sesuai dengan target indikator Pelaksanaan kegiatan (dalam %), mis, 100% terpenuhi, 80% saja
Indikator Kinerja Sesuai dengan Indikator Kinerja Utama berdasarkan Prioritas Kinerja "yang capaiannya didukun
1. Program Strategis Nasional (PIS-PK dan Germas)
2. Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kesehatan
3. Indikator Program Lain
4. Kebijakan
(Mis. Pelayanan Ibu Hamil sesuai standar pada kegiatan posyandu, dll)
Target Capaian Sesuai dengan Indikator Kinerja diatas, dituliskan jumlah/presentase targetnya (Mis, 100%, 50%
Capaian Tahun Lalu Sesuai dengan capaian indikator kinerja tahun sebelumnya dalam %, mis, 75% dll
Sumber Pembiayaan Sesuai dengan sumber asal biaya (BOK/APBD II, DAU/APBD I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab Kor
Kontrak Capaian Sesuai dengan Kontrak kesepakatan Capaian Kegiatan oleh penanggungjawab program kepada
Prioritas Diisi oleh Penanggung jawab UKM sesuai dengan prioritas program dan kebijakan (A, B, C, D) da
Keterangan Diisi bila ada hal yang perlu diterangkan atau ditambahkan lebih lanjut
orang, 6 Desa, 15 sekolah, dll)
penduduk, Target Dari Dinas Kesehatan, Data Riskedas dll)

eriksaan, Pengobatan, Tindakan dll)

a Tidak Rutin diisi sesuai Kelompok waktu bila mungkin atau Nama bulan saja, mis Per TW {Jan, April, Juli, Oktober} dll)

h Kelompok sasaran (desa/sekolah/kasus) x biaya OT (SBU). Misalnya 2 org x 6 Desa x OT Rp. 100.000.- = Rp. 1.200.000.-
n (termasuk petugas kesehatan) x Jumlah Pertemuan x Biaya Satuan Makanan per orang (SBU). Misalnya 20 org x 6 Desa x OT Rp. 100.000.
Kelompok x Biaya Satuan Insentif (Dapat berbeda sesuai golongan)
barang (SBU), mis, 20 Spanduk x Rp. 300.000.- = Rp. 6.000.000,-
piah (Mis, 1000000)

a tahun sebelumnya apabila kegiatannya sama dan dituliskan sesuai Rumus penulisan kebutuhan anggaran
ang digunakan pada tahun sebelumnya (Jumlah total biaya kegiatan dibagi Total Dana Operasional BOK pada tahun tersebut)
mis, 100% terpenuhi, 80% saja karena biaya atau bukan prioritas dll
nerja "yang capaiannya didukung kegiatan tersebut)

ntase targetnya (Mis, 100%, 50%, dll)

m %, mis, 75% dll
pitasi BPJS, Tanggung Jawab Korporasi (CSR), Sumbangan, tanpa biaya dll
anggungjawab program kepada pimpinan
am dan kebijakan (A, B, C, D) dan menjadi koefisien penilaian kinerja program nantinya
 1.200.000.-
org x 6 Desa x OT Rp. 100.000.- = Rp. 1.200.000.-

a tahun tersebut)
 RENCANA US
UPAYA K
UPT

TARGET DEFINISI/RUMUSA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN N SASARAN

1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL
 RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM …......
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

PENANGGUNG KEBUTUHAN WAKTU KEBUTUHAN ANGGARAN

METODE MITRA KERJA
JAWAB SUMBER DAYA PELAKSANAAN (VOLUME)

TOTAL
TOTAL KEBUTUHAN PEMBIAYAAN TAHUN LALU INDIKATOR
ANGGARAN PELAKSANAAN
BIAYA SERAPAN ANGGARAN

0 0 0
 CAPAIAN TAHUN KONTRAK
INDIKATOR KINERJA TARGET CAPAIAN (%) SUMBER PEMBIAYAAN
LALU (%) CAPAIAN (%)
PRIORITAS KETERANGAN
 RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM …......
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN WAKTU

NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN MITRA KERJA KEBUTUHAN ANGGARAN INDIKATOR KINERJA SUMBER PEMBIAYAAN
SASARAN JAWAB SUMBER DAYA PELAKSANAAN
1
2
3
4
5
6
7
8

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Program …....... Upaya Kesehatan Masyarakat

( ) ( dr. Jerry H. R. Manuas)