CARA PENGISIAN FORMAT MONITORING DAN EVALUASI
Isilah ….... Kedua dengan tahun PK (Mis, 2021)
Program
No
Indikator Kinerja
Sasaran
Sasaran Proyeksi
Sasaran Real/Ril
Data Hasil Kegiatan
Capaian Program
Target Tribulan
Monitoring
Evaluasi
Rencana Tindak Lanjut
Keterangan
Kolom Penanggung jawab
dan Tanda tangan
CATATAN
Sesuai Nama Program
Sesuai urutan Kegiatan, dibatasi/dihapus atau ditambahkan sesuai volume kegiatan, mis. Ha
Sesuai dengan indikator kinerja yang diberikan baik SPM, Indikator Program dan sebagainya
Sesuai dengan definisi sasaran yang diberikan selama 1 tahun, mis, 10% dari Jumlah pendud
Sesuai dengan jumlah total sasaran sesuai dengan perhitungan proyeksi atau yang diberikan
Sesuai dengan jumlah total sasaran ril/nyata secara langsung di lapangan selama 3 bulan, m
Sesuai data jumlah capaian hasil kegiatan yang didapatkan dari kegiatan program
Luar Gedung, Data jumlah akumulasi capaian hasil kegiatan dari pelaksanaan kegiatan lu
Dalam Gedung Data jumlah akumulasi capaian hasil kegiatan dari pelaksanaan kegiatan da
Lain-lain Data jumlah akumulasi capaian hasil kegiatan dari pelaksanaan kegiatan la
Total Penjumlahan seluruh data hasil kegiatan (Luar Gedung + Dalam Gedung + L
KHUSUS MONEV TAHUNAN, CAPAIAN HASIL SASARAN DIISI SEBAGAI PENJUMLAHAN SELUR
Sesuai dengan presentase capaian program dalam 1 tahun, mis, 15% dll
Sesuai dengan presentase capaian program dalam 1 tribulan yang sesuai pelaksanaan kegiat
KHUSUS MONEV TAHUNAN, TARGET TAHUNAN DIISI SEBAGAI PENJUMLAHAN SELURUH TAR
Sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang telah dilaksanakan, diisi dengan pencapaian kegia
Sesuai dengan analisa evaluasi pelaksanaan kegiatan dibandingkan dengan pencapaian sasa
Sesuai dengan rencana tindak lanjut yang telah ditelaah berdasarkan hasil analisa evaluasi k
Sesuai keterangan
Isilah titik-titik dengan nama program
Isilah nama penanggung jawab program dengan nama beserta gelar
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI TRI BULANAN INI, DIISI SETELAH SELESAI MELAKUKAN
UNTUK MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN TRI BULAN SELANJUTNYA DAPAT DIISI DEN
 sesuai volume kegiatan, mis. Hanya 8 kali dalam sebulan, maka hanya sampai 8 saja, sisanya dihapus dan sebaliknya
dikator Program dan sebagainya. Mis. Pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar dll
un, mis, 10% dari Jumlah penduduk dll
gan proyeksi atau yang diberikan secara langsung selama 1 tahun, mis, 500 ibu hamil dll.
g di lapangan selama 3 bulan, mis, 368 ibu hamil dll.
dari kegiatan program
tan dari pelaksanaan kegiatan luar gedung, mis, 35 Ibu hamil (dari kegiatan posyandu) dll DITULIS ANGKA SAJA
tan dari pelaksanaan kegiatan dalam gedung, mis, 56 Ibu hamil (dari pelayanan Ruangan KIA) dll DITULIS ANGKA SAJA
tan dari pelaksanaan kegiatan lain-lain, mis, 40 Ibu hamil (dari pelayanan Bidan Desa) dll DITULIS ANGKA SAJA
Luar Gedung + Dalam Gedung + Lain-lain)
SEBAGAI PENJUMLAHAN SELURUH TOTAL DATA HASIL KEGIATAN TRI BULAN I-IV
mis, 15% dll
n yang sesuai pelaksanaan kegiatan (Target program tahunan dibagi 4 tribulan), mis, 25% dll
GAI PENJUMLAHAN SELURUH TARGET TRI BULAN I-IV ATAU TARGET TAHUNAN YANG ADA
an, diisi dengan pencapaian kegiatan
dingkan dengan pencapaian sasaran sesuai dengan target program yang ada (permasalahan/alasan yang ada)
rdasarkan hasil analisa evaluasi kegiatan program

ISI SETELAH SELESAI MELAKUKAN KEGIATAN AKHIR BULAN KE-3

SELANJUTNYA DAPAT DIISI DENGAN CARA MEMBUAT SHEET BARU DAN MENG-COPY-PASTE SESUAI HASIL TRI BULANAN YANG DILAKUKA
TRI BULANAN YANG DILAKUKAN
 MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM TRIBULAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021
PROGRAM : I M U N I S A S I TRIBULAN : I
SASARAN SASARAN REAL/ DATA HASIL KEGIATAN (ANGKA SAJA) CAPAIAN TARGET
NO INDIKATOR KINERJA SASARAN MONITORING EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT KETERANGAN
PROYEKSI RIL TRIBULAN LUAR GEDUNG DALAM GEDUNG LAIN-LAIN TOTAL PROGRAM TRIBULAN

Prioritas sweeping yg
1 % BAYI USIA 0-11 BULAN YG MENDAPAT IDL 93,6% dari jumlah 325 49 49 15.1% 23.4% 100% Belum jadwal campak/MR dan mendapat imunisasi
bayi belum datang posyandu
campak/MR

2 % ANAK USIA 18-24 BULAN YG MENDAPAT 81% dari jumlah 380 52 52 13.7% 20.2% 100% Kunjungan kurang Sweeping
IMUNISASI LANJUTAN CAMPAK RUBELLA baduta
81% dari jumlah Belum
3 BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) 0
anak sekolah dilaksanakan
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0

Penanggung Jawab Penanggung Jawab UKM

Program Imunisasi

(Reza Afriansyah Masang, A.Md.Kep) ( dr. Jerry H. R. Manuas )

 MONITORING DAN EVAL
UPAYA KESEHATAN
UPTD PUSKES
TAHU
PROGRAM : I M U N I S A S I
SASARAN SASARAN REAL/
NO INDIKATOR KINERJA SASARAN
PROYEKSI RIL TAHUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8

Penanggung Jawab
Program Imunisasi

(Reza Afriansyah Masang, A.Md.Kep)

 RING DAN EVALUASI PROGRAM TRIBULAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

CAPAIAN HASIL CAPAIAN TARGET

MONITORING EVALUASI
SASARAN PROGRAM TAHUNAN

Penanggung Jawab UKM

( dr. Jerry H. R. Manuas )

 RENCANA TINDAK
KETERANGAN
LANJUT

Penanggung Jawab UKM

dr. Jerry H. R. Manuas )