Formulir

PENGPROV PERBAKIN

1. Nama Pengprov :_________________________________________________________________

2. Musyawarah Provinsi ( Musprov ) :_________________________________________________________________
3. Masa Bakti / Skep PB.PERBAKIN :___________________________ / ___________________________________
4. Ketua Umum :_________________________________________________________________
5. Wakil Ketua Umum :_________________________________________________________________
6. Sekretaris Umum :_________________________________________________________________
7. Strukur & Susunan Personalia Pengprov : Dilampirkan
8. Logo Pengprov dan Filosofinya : Dilampirkan
9. Alamat Sekretariat :_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Telp / Fax :_________________________________________________________________
11. Website / Email :_________________________________________________________________
12. Jumlah Pengkab/Pengkot :______________________________ ( Formulir B )
13. Daftar Nama Anggota ber-KTA Nasional Perbakin : Dilampirkan per bidang
14. Daftar Nama Atlit regional & Nasional : Dilampirkan per bidang
15. Daftar Nama Pelatih : Dilampirkan per bidang
16. Daftar Nama Jury : Dilampirkan
17. Prestasi Yang Pernah diraih : Dilampirkan
18. Kalender Kegiatan per tahun : Dilampirkan
19. Sejarah berdirinya Pengprov : Dilampirkan
20. Daftar Ketua Umum yang pernah Menjabat : Dilampirkan
21. Saran Dan Kritik untuk P.B Perbakin Periode 2018 – 2022

...................................................................
Menyetujui Mengetahui,

Sekretaris Umum Ketua Umum Pengprov

 Formulir B

PENGKAB / PENGKOT PERBAKIN

22. Nama Pengkab/Pengkot :_________________________________________________________________
23. Musyawarah Kabupaten/Kota ( Muskab/Muskot ) :_________________________________________________
24. Masa Bakti / Skep Pengprov.PERBAKIN :___________________________ / ___________________
25. Ketua :_________________________________________________________________
26. Wakil Ketua :_________________________________________________________________
27. Sekretaris :_________________________________________________________________
28. Strukur & Susunan Personalia Pengkab/Pengkot : Dilampirkan
29. Logo Pengkab/Pengkot dan Filosofinya : Dilampirkan
30. Alamat Sekretariat :_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
31. Telp / Fax :_________________________________________________________________
32. Website / Email :_________________________________________________________________
33. Jumlah Klub menembak :_______________________________ ( Formulir C )
34. Daftar Nama Atlit Regional & Nasional : Dilampirkan per bidang
35. Daftar Nama Pelatih : Dilampirkan per bidang
36. Daftar Nama Jury : Dilampirkan
37. Prestasi Yang Pernah diraih : Dilampirkan
38. Kalender Kegiatan per tahun : Dilampirkan
39. Sejarah berdirinya Pengcab/Pengkot : Dilampirkan
40. Daftar Ketua yang pernah Menjabat : Dilampirkan
41. Saran Dan Kritik untuk P.B Perbakin Periode 2018 – 2022

...................................................................
Menyetujui Mengetahui,


Sekretaris Ketua Pengkab/Pengkot
 Formulir C

KLUB MENEMBAK

42. Nama Klub Menembak :_________________________________________________________________
43. Masa Bakti / Skep Pengkab/Pengkot :______________________________ / ________________________________
44. Ketua Klub/Hp :_________________________________________/_______________________
45. Wakil Ketua Klub/Hp :_________________________________________/_______________________
46. Sekretaris :_________________________________________/_______________________
47. Logo Klub dan filosofinya : Dilampirkan
48. Strukur & Susunan Personalia Klub menembak : Dilampirkan
49. Alamat Sekretariat :_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
50. Telp / Fax :_________________________________________________________________
51. Website / Email :_________________________________________________________________
52. Jumlah Anggota :______________________________ ( Daftar / Profil dilampirkan )
53. Daftar Nama Anggota ber-KTA Nasional Perbakin : Dilampirkan per bidang
54. Daftar Nama Atlit regional & Nasional : Dilampirkan per bidang
55. Daftar Nama Pelatih : Dilampirkan per bidang
56. Prestasi Yang Pernah diraih : Dilampirkan
57. Kalender Kegiatan per tahun : Dilampirkan
58. Sejarah berdirinya Klub Menembak : Dilampirkan
59. Daftar Ketua yang pernah Menjabat : Dilampirkan
60. Saran Dan Kritik untuk P.B Perbakin Periode 2018 – 2022

...................................................................
Menyetujui Mengetahui,


Sekretaris Ketua Klub Menembak

 Formulir D

PENGPROV :.......................................................... PENGKAB/PENGKOT :.......................................................................

KEANGGOTAAN INDIVIDU

No :……………………………….(**)

NAMA : …………………………………………………..….........
TMP/TGL LAHIR : …………………………………………………...............
: ………………………………..…………………….........
Foto 4 X 6 = 2 Lb
AGAMA
( Background Merah )
Foto Copy KTP yang PEKERJAAN : ………………………………………………..….............
Masih Berlaku ALAMAT : ……………………………………………………............
Pengisian Formulir diketik
NAMA KLUB MENEMBAK : ...…………………………………………………….........
NOMOR AKTE BERBURU :……………….………………………………………….....
NOMOR KTP : ……………………………..………………………..........
NOMOR KTA :……………………………………………………...……...
(***) TEMBAK SASARAN
TEMBAK REAKSI
BERBURU

SENJATA YANG DIMILIKI :

NO. (*) JENIS S.A MERK KALIBER NO. S.A NO. PAS S.A MASA BERLAKU KET

......................... , ……………………………..……………………………….

MENYETUJUI,

……………………………………… …..…………………………………… ………………………………………

KETUA PENGKAB/PENGKOT KETUA UMUM PENGPROV ANGGOTA

(*) Jenis S. A : Senapan (Rifle)

Senjata genggam (Handgun), Shotgun
(***) Pilih Salah Satu
………………………………….
KETUA KLUB MENEMBAK