Anda di halaman 1dari 2

DATA PASIEN ODGJ BERAT PENERIMA VAKSIN COVID-19 TAHUN 2021

KAB/ KOTA : BANGGAI LAUT KEC. BANGGAI TENGAH

JK
No NIK Nama Tanggal Lahir Umur
L P

1 Irsan 2-Apr-95 26 L
2 Ilham Baguna 07 Maret 1989 32 L
3 7207136512680002 Nuria 25 Desember 1968 53 P
4 7207130107860002 Rahmat 12 Mei 1981 40 L
Nurhan L
6 Abdul Rudin 25 L

note:
Mohon diisi dan dikirikan ke Prov Paling lambat tgl 10 April 2021
SIN COVID-19 TAHUN 2021

Alamat / Tempat Tinggal


Nomor Kontak Yang Tidak Terdaftar
Keluarga Yang Terdaftar DI DI BPJS
BPJS
Pasien Mandiri
Desa Adean
Desa Adean
081355869909 Desa Monsongan
082245076894 Desa Mominit
Desa Monsongan
Desa Monsongan

TTD Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

Anda mungkin juga menyukai