Formulir U12

PIALA MENPORA U-12
SERI NASIONAL 2019
NAMA SSB :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
TINGKAT KOMPETISI :
FORMULIR KOMPETISI
SALAM FOSSBI , SEPAK BOLA SATUKAN KITA , JAGA SEPAK BOLA KITA , KITA SEMUA BERSAUDARA
LIGA PELAJAR U-12 PIALA MENPORA 2019
SURAT PERYATAAN MUTLAK
Bahwa saya selaku penanggung jawab tim,telah membaca,memahami, dan akan

melaksanakan ketentuan yang terdapat dalam peraturan khusus pertandingan , Bab V –
Pasal 12 – Ayat 6 ,Sebagai berikut :
LIGA PELAJAR U-12 2019 adalah kompetisi ANTI PENCURIAN UMUR , apabila
ditemukan terjadi pemalsuan data,maka pemain bersangkutan dan penanggung
jawab tim akan di laporkan kepada pihak yang berwajib,dengan aduan tindak
pidana berupa pemalsuan dokumen,sesuai dengan ketentuan dalam pasal 263
Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) dengan ancaman pidana penjara
maksimal 6 (enam) tahun.
Bahwa saya mengetahui dan menyadari seandainya kami lolos ke PUTARAN

NASIONAL di PALEMBANG ,SUMATERA SELATAN maka biaya trasportasi (PP) akan
kami tanggung sendiri.
Apabila saya melakukan kealpaan dan/atau keteledoran dan/atau secara sengaja

dan/atau tidak sengaja melakukan hal tersebut,maka saya siap menerima segala bentuk
konsekuensi dan segala bentuk resiko untuk mempertanggung jawabkan apa yang telah
dilakukan secara hukum.
Demikian peryataan ini di buat,dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
TEMPAT & TANGGAL : …………………………

TANDAN TANGAN :
PENANGGUNG JAWAB TIM
Materai 6000
…………………………..
NAMA JELAS :
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini
NAMA TEAM PESERTA :
NAMA :
JABATAN :
Nama SSB :
Telepon / HP :
EMAIL :
PROVINSI :
ALAMAT :
Dengan ini bersedia menjadi peserta PIALA MENPORA U-12 TAHUN 2019,Dan bersedia mentaati
semua peraturan yang telah dan akan ditetapkan oleh pihak penyelenggara.
Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan yaitu Tahun
kelahiran 1 Januari 2007 – 31 Desember 2008 dengan jumlah pemain yang didaftarkan 12 (dua
belas) pemain + 2 Official.
Tim peserta akan mengembalikan formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap serta mengikuti proses
skrining pemain yang didaftarkan pada tanggal (TENTATIVE)
…………………, …..,…………………, 2019
…………….....……………...........
SYARAT & RINCIAN PENYELENGGARAAN
Keabsahan pemain didukung oleh penyerahan dokumen pribadi yang datanya identik
dengan album pemain, antaralain ;
a) Akte Kelahiran - 1 lembar asli + 1 lembar fotocopy
b) Kartu Keluarga - 1 lembar asli + 1 lembar fotocopy
c) Nomor Induk Siswa Nasional - 1 lembar asli + 1 lembar fotocopy
d) Rapor Sekolah (semester terakhir) - 1 lembar asli + 1 lembar fotocopy
e) Ijazah Sekolah - 1 lembar asli + 1 lembar fotocopy
f) Pasfoto ukuran 3 x 4 - 2 lembar.
UKURAN LAPANGAN PERTANDINGAN
1. Panjang : 50-60 m.
2. Lebar : 30-40 m.
3. Tinggi Gawang : 2 m.
4. Lebar Gawang : 5m
5. Diameter Tiang Gawang : 8 cm
6. Titik Penalti : 9 m.
KETENTUAN PENYELANGGARA
1. Kompetisi mengunakan Standar regulasi dari PSSI dan FIFA LAW OF THE GAME
2. Tahun kelahiran 1 Januari 2007 – 31 Desember 2008
3. Kuota pemain 12 Pemain + 1 Pelatih + 1 Manager
4. Bertanding mengunakan format 7 vs 7
5. Bola pertandingan Size 4
6. Pergantian pemain cadangan wajib dimainkan semua saat kick off babak ke-2
7. Jika pemain sudah di mainkan semua dan salah satu tim ada pemain yg cedera,maka akan di
lakukan undian oleh tim lawan untk menentukan pemain cadangan yg sudah keluar boleh di
mainkan kembali sesuai hasil undian.
DAFTAR SUSUNAN PEMAIN DAN OFFICIAL
Nama SSB : PROVINSI :
DAFTAR OFFICIAL
NO NAMA LENGKAP NO TELP/HP JABATAN DALAM TIM

1 MANAJER
2 PELATIH
DAFTAR PEMAIN
TEMPAT TANGGAL
NO NAMA LENGKAP JABATAN DALAM TIM
LAHIR
1 PEMAIN
2 PEMAIN
3 PEMAIN
4 PEMAIN
5 PEMAIN
6 PEMAIN
7 PEMAIN
8 PEMAIN
9 PEMAIN
10 PEMAIN
11 PEMAIN
12 PEMAIN
…….,…..,…….., 2019
…………….....……………...........
BIODATA PEMAIN PIALA MENPORA U-12
Nomor punggung : Posisi :

Nama lengkap
Tempat & tanggal lahir
Foto 3x4 Tinggi & Berat badan
Kelas
No NISN

Nama lengkap
Kelas
No NISN

Nama lengkap
Kelas
No NISN

Nama lengkap
Kelas
No NISN

Nama lengkap

Kelas
No NISN

Nama lengkap

Kelas
No NISN

Nama lengkap

Kelas
No NISN

Nama lengkap

Kelas
No NISN

Nama lengkap

Kelas
No NISN

Nama lengkap

Kelas
No NISN

Nama lengkap

Kelas
No NISN

Nama lengkap
Kelas
No NISN

Formulir U12

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir U12

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PIALA MENPORA U-12

SERI NASIONAL 2019

SURAT PERYATAAN MUTLAK

Bahwa saya selaku penanggung jawab tim,telah membaca,memahami, dan akan

Bahwa saya mengetahui dan menyadari seandainya kami lolos ke PUTARAN

Apabila saya melakukan kealpaan dan/atau keteledoran dan/atau secara sengaja

TEMPAT & TANGGAL : …………………………

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

NAMA TEAM PESERTA :

…………………, …..,…………………, 2019

SYARAT & RINCIAN PENYELENGGARAAN

UKURAN LAPANGAN PERTANDINGAN

2. Tahun kelahiran 1 Januari 2007 – 31 Desember 2008

3. Kuota pemain 12 Pemain + 1 Pelatih + 1 Manager

4. Bertanding mengunakan format 7 vs 7

5. Bola pertandingan Size 4

DAFTAR SUSUNAN PEMAIN DAN OFFICIAL

Nama SSB : PROVINSI :

NO NAMA LENGKAP NO TELP/HP JABATAN DALAM TIM

BIODATA PEMAIN PIALA MENPORA U-12

Nomor punggung : Posisi :

Nomor punggung : Posisi :

Nomor punggung : Posisi :

Nomor punggung : Posisi :

Nomor punggung : Posisi :

Foto 3x4 Tinggi & Berat badan

Nomor punggung : Posisi :

Foto 3x4 Tinggi & Berat badan

Nomor punggung : Posisi :

Foto 3x4 Tinggi & Berat badan

Nomor punggung : Posisi :

Foto 3x4 Tinggi & Berat badan

Nomor punggung : Posisi :

Foto 3x4 Tinggi & Berat badan

Nomor punggung : Posisi :

Foto 3x4 Tinggi & Berat badan

Nomor punggung : Posisi :

Foto 3x4 Tinggi & Berat badan

Nomor punggung : Posisi :

Anda mungkin juga menyukai