Anda di halaman 1dari 1

FORUM KOORDINASI TARUNA SIAGA BENCANA

FK TAGANA
Jalan Jenderal Achmad Yani Km. 4.4 Kecamatan Paringin Selatan Kabupaten Balangan Provinsi Kalimantan Selatan
Telp/Fax (0526) 2028485 email: dinsosblg@yahoo.com Kode Pos 71619

LAPORAN KEGIATAN ANGGOTA TAGANA


BULAN:. . . . . . . . . . . TAHUN 2019

A. BIODATA
Nama : . . . . . . . . . . . . . .
NIAT : . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . .
No. HP : . . . . . . . . . . . . . .

B. URAIAN KEGIATAN
Kegiatan : . . . . . . . . . . . . . .
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . .
Lokasi : . . . . . . . . . . . . . .
Uraian : . . . . . . . . . . . . . .

Ketua FK Tagana
Kabupaten Balangan Yang Membuat,

SUTANTO ..........................
NIAT. 21.08.0781 NIAT. 21.08.0781

Mengetahui
Kepala Bidang Linjamsos

M. SYAMSUDIN NOOR, S.Sos


NIP. 19690412 198903 1 004

Anda mungkin juga menyukai