PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Setia Budi No. 9 Palu Telp. (0451) 421290, 421090, 421190, Faximile 428490

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SULAWESI TENGAH
NOMOR :
Tentang
PENETAPAN NAMA OFFICIAL, TIM AJU, PELATIH DAN PESERTA
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN )
SEKOLAH DASAR TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2023

Menimbang : a. ..............................................................
............................................................
....................................
b. ......................................................\
........................................................
...............................................;
c. ....................................................................................................

Mengingat : 1. .............
2. ...........
3. ,.......
4. .............
5. DST
6.

Memperhatikan : 1. ..........................................................
2. ..........................................
3. DTS

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Nama Official, Pelatih dan Peserta Olimpiade Olahraga
Siswa Nasional (O2SN ) Sekolah Dasar Provinsi
Sulawesi Tengah yang akan mengikuti Olimpiade
Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Sekolah Dasar tingkat
Nasional tahun 2023 di Jakarta

Kedua : Kepada Official, Pelatih dan Peserta yang telah

ditetapkan dalam surat keputusan ini, diharapkan
melaksanakan tugas dan tanggungjawab dengan sebaik-
baiknya sesuai aturan yang ditetapkan oleh Pemerintah.
Ketiga : Segala biaya yang ditimbulkan dari kegiatan ini
dibebankan pada mata anggaran Kegiatan
........................................

Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam

penetapan Surat Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Kelima : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di : Palu
Pada Tanggal : .........................

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Tengah,

..........................................
Pembina Utama Madya
Nip. ...................................
Tembusan kepada Yth.
1.
2. dst
Lampiran
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Setia Budi No. 9 Palu Telp. (0451) 421290, 421090, 421190, Faximile 428490

SURAT TUGAS
Nomor :

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Tengah dengan ini menugaskan kepada nama-
nama tersebut dibawah ini, sebagai Official, tim aju, pelatih dan peserta untuk mengikuti
kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Sekolah Dasar tingkat Nasional di
Jakarta dari tanggal ... s.d. ..... September 2023.

TEMPAT ASAL
L/ SEKOLAH/INSTANSI KL CABANG
NO NAMA TANGGAL JABATAN DAERAH
P S OLAHRAGA
LAHIR
1 OFFICIAL

2 TIM AJU

3 PELATIH ATLETIK KIDS

4 PELATIH BULUTANGKIS

5 PELATIH RENANG

6 PELATIH PENCAK SILAT

7 PELATIH KARATE

8 PELATIH SENAM

9 ATLET ATLETIK KIDS

10 ATLET ATLETIK KIDS
11 ATLET BULUTANGKIS

12 ATLET BULUTANGKIS

13 ATLET RENANG

14 ATLET RENANG

15 ATLET PENCAK SILAT

16 ATLET PENCAK SILAT

17 ATLET KARATE

18 ATLET KARATE
SENAM
19 ATLET
ARTISTIK
SENAM
20 ATLET
ARTISTIK

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Tengah,

..........................................
Pembina Utama Madya
Nip. ...................................