Jember, ......

Agustus 2022
Kepada
Yth. Bupati Jember
Cq. Kepala BKPSDM Kabupaten Jember
Di
JEMBER

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ferdian Aji Prasetya, A.Md NIP 19921003 201903 1 014
Jabatan Pengelola Simpeg Masa Kerja 4 Tahun 3 Bln
Unit Kerja DINAS KESEHATAN
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **.
1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti Diluar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Umrah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12(Hari/bulan/tahun)* Mulai 3 Agustus 2022 s/d 4 Agustus 2022
Tanggal
V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN √ 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
Hari
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
Hari
N 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
Hari NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELPON +62 85230510681

Hormat Saya,

Ferdian Aji Prasetya, A.Md

NIP. 19921003 201903 1 014
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN* DITANGGUHKAN** TIDAK DI SETUJUI***
** *
√
MENGETAHUI
ATASAN LANGSUNG

BANDOT BISOWARNO, SST.Gz

NIP. 19700325 199303 1 003
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN* DITANGGUHKAN** TIDAK DI SETUJUI***
** *
√
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
BUPATI JEMBER

Ir. H. HENDY SISWANTO, ST. IPU