INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN (BOP)

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (MDTA)
HAMMAMIYAH TEMUKEREP

Sekretariat : Jl. KH. Chasan Chariri (SDN Temukerep 02 ke Barat) RT.002 RW.010
Larangan 52262 Kab. Brebes Prov. Jawa Tengah
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN (BOP)
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Madin : “Hammamiyah” Temukerep
2. Nama Responden : Siti Nurlaeli Asyiyah
3. Jabatan Responden : Bendahara
4. Alamat : Dusun Temukerep

- Nama Jalan : Jl. KH. Chasan Chariri (SDN Temukerep 02 ke Barat)

- RT/RW : 002/010
- Desa/Kelurahan : Larangan
- Kecamatan : Larangan .
- Kabupaten/Kota : Brebes
5. No. Telepon Kantor : 0823 2313 7995
6. No. HP Responden : 0823 2796 3076
 BIDANG PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2020

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PENERIMA BANTUAN OPERASIONAL PADA DINIYAH TAKMILIYAH
BIDANG PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN
KANWIL KEMENAG PROPINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2020

I. DATA UMUM

Nama Madrasah
Diniyah “Hammamiyah” Temukerep

Jl.KH.Chasan Chariri (SDN Temukerep 02 ke Barat) Dsn.Temukerep

Alamat
Ds.Larangan Kec.Larangan Kab.Brebes

Nomor Statistik Diniyah

Takmiliyah 311233290643

Nama Kepala Gus M. Nur Bilal

No Telepon 0823-2313-7995

Jenjang Pendidikan 1 Ula

Diniyah Takmiliyah

Izin Kemenkumham Tidak

Tahun Berdiri 2011

Akta Notaris Tidak

Di Bawah Yayasan Ya

No SK Yayasan AHU-471.AH.01-10.09.2013

II. DATA PERSONAL DAN SANTRI MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

NO Personal Laki-Laki Perempuan Jumlah
1. Ustadz/Guru 3 4 7
2. Tenaga Adminitrasi 1 1
3. Santri 22 35 57

III. BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN

Pilihlah jawaban dengan mencontreng (✓) / memberikan tanda silang (X) dari
pertanyaan atau pernyataan dengan jawaban yang sesuai keadaan di lapangan
dengan pilihan yang tersedia berikut :
- SS : Sangat Setuju (jika sangat sesuai dengan keadaan)
- S : Setuju (jika sesuai dengan keadaan)
- TS : Tidak Setuju (jika tidak sesuai dengan keadaan)
- STS : Sangat Tidak Setuju (jika sangat tidak sesuai dengan keadaan)

Pilihan Jawab
No Indikator
SS S TS STS
A Persiapan 4 3 2 1
1 Tersedia Juknis Bantuan Operasional Pendidikan (✓ )
(BOP) Pesantren dan Pendidikan Keagamaan
Islam pada Masa Pandemi COVID-19 Tahun
Anggaran 2020
2 Saudara selaku pengelola MDT sudah memahami (✓ )
Juknis Bantuan Operasional Pendidikan (BOP)
Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam
pada Masa Pandemi COVID-19 Tahun Anggaran
2020
3 Ketentuan pada Juknis Bantuan Operasional (✓ )
Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam
pada Masa Pandemi COVID-19 Tahun Anggaran
2020 sudah mengatur ketentuan penggunaan dana
BOP Covid-19 Tahun Anggaran 2020
4 Saudara telah mengikuti sosialisasi Juknis Bantuan (✓ )
Operasional Pendidikan (BOP) Pesantren dan
Pendidikan Keagamaan Islam pada Masa Pandemi
COVID-19 Tahun Anggaran 2020
5 Kankemenag Kabupaten/ Kota melakukan sosialisasi/ (✓ )
Juknis Bantuan Operasional Pendidikan (BOP)
Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam
pada Masa Pandemi COVID-19 Tahun Anggaran
2020
6 Kankemenag melakukan Pendataan ke lembaga MDT (✓ )
untuk diusulkan Bantuan Operasional Pendidikan
(BOP) Pesantren dan Pendidikan Keagamaan
Islam pada Masa Pandemi COVID-19 Tahun
Anggaran 2020
7 Anggaran Bantuan Operasional Pendidikan (BOP) (✓ )
Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam
pada Masa Pandemi COVID-19 Tahun Anggaran
2020 berasal dari Kementerian Agama RI
8 SK dan Surat Pemberitahuan Pencairan Bantuan (✓ )
Operasional Pendidikan (BOP) Pesantren dan
Pendidikan Keagamaan Islam pada Masa Pandemi
COVID-19 Tahun Anggaran 2020 diberikan oleh
Kementerian Agama RI melalui Kementerian Agama
Provinsi kemudian lembaga dapat mengambil di Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota
9 SK dan Surat Pemberitahuan Pencairan Bantuan (✓ )
Operasional Pendidikan (BOP) Pesantren dan
Pendidikan Keagamaan Islam pada Masa Pandemi
COVID-19 Tahun Anggaran 2020 diberikan oleh
Kementerian Agama RI melalui mengunduh di website
Ditpdpontren dengan alamat:
https://ditpdpontren.kemenag.go.id
10 Lembaga MDT saudara memiliki Ijin Operasional, (✓ )
Nomor Statistik, terdaftar pada EMIS PD Pontren
Kementerian Agama dan aktif menyelenggarakan
pembelajaran
11 Lembaga MDT saudara menyampaikan proposal (✓ )
permohonan Bantuan Operasional Pendidikan
(BOP) Pesantren dan Pendidikan Keagamaan
 Pilihan Jawab
No Indikator
SS S TS STS
Islam pada Masa Pandemi COVID-19 Tahun
Anggaran 2020 LANGSUNG kepada Direktur
Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren,
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam,
Kementerian Agama
B Pelaksanaan
1 Saudara menyampaikan pemberitahuan pencairan (✓ )
BOP COVID-19 kepada Kantor Kementerian Agama
kabupaten/ kota
2 Syarat pencairan Bantuan Operasional Pendidikan (✓ )
(BOP) Pesantren dan Pendidikan Keagamaan
Islam pada Masa Pandemi COVID-19 Tahun
Anggaran 2020 MUDAH dan tidak berbelit-belit
3 Surat Pemberitahuan untuk syarat pencairan BOP (✓ )
Covid-19 dapat diambil di Kantor Kementerian Agama
4 Tidak ada PEMOTONGAN oleh pihak tertentu pada saat (✓ )
pencairan Bantuan Operasional Pendidikan (BOP)
Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam
pada Masa Pandemi COVID-19 Tahun 2020
5 Kantor Kementerian Agama kabupaten/ kota telah (✓ )
menyampaikan Surat Edaran Early Waning (Peringatan
Dini) atas pelaksanaan BOP COVID-19
6 Saudara telah membaca Surat Edaran tentang surat (✓ )
Early Warning (Peringatan Dini) dari Kanwil Kemenag
Prov Jateng, Dirjen Pendis dan Inspektorat Jenderal
Kemenag RI atas pelaksanaan BOP COVID-19
7 Saudara memahami dan mengerti maksud dan tujuan (✓ )
Surat Edaran tentang surat Early Warning (Peringatan
Dini) dari Kanwil Kemenag Prov Jateng, Dirjen Pendis
dan Inspektorat Jenderal Kemenag RI atas
pelaksanaan BOP COVID-19
8 Penggunaan BOP Covid-19 dilaksanakan sesuai (✓ )
dengan ketentuan yang diatur dalam Juknis Bantuan
Operasional Pendidikan (BOP) Pesantren dan
Pendidikan Keagamaan Islam pada Masa Pandemi
COVID-19 Tahun Anggaran 2020
9 Saudara membelanjakan dana BOP COVID-19 sesuai (✓ )
dengan kondisi dan kebutuhan MDT dan sesuai
ketentuan juknis
10 Tidak ada pengkondisian belanja dana BOP COVID-19 (✓ )
kepada pihak tertentu
11 BOP Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam (✓ )
adalah Bantuan pemerintah yang diberikan
kepada Pesantren dan Pendidikan Keagamaan
Islam untuk biaya operasional dan biaya
kebutuhan pemenuhan protokol kesehatan
dalam rangka pencegahan dan pengendalian
COVID-19
C Pertanggungjawaban
1 Penerima bantuan wajib menyampaikan laporan (✓ )
pertanggungjawaban penggunaan bantuan
paling lambat pada bulan Desember 2020
2 Saudara telah memahami mekanisme penyusunan dan (✓ )
penyampaian laporan pertanggungjawaban
penggunaan dana BOP COVID-19
3 Saudara telah menyiapkan berkas laporan (✓ )
pertanggungjawaban penggunaan dana BOP COVID-19
4 Laporan pertanggungjawaban penggunaan bantuan (✓ )
berisi rincian penggunaan bantuan yang
ditandatangani oleh pimpinan lembaga
5 Saudara telah membuat Surat Pernyataan yang (✓ )
 Pilihan Jawab
No Indikator
SS S TS STS
menerangkan bahwa saudara menerima utuh dana
bantuan, tidak memberikan sesuatu kepada pemberi
bantuan dan pihak lain, dan menggunakan bantuan
sesuai Petunjuk Teknis dengan materai 6000 rupiah
sebagaimana contoh terlampir
6 Saudara sanggup mengirim laporan (✓)
pertanggungjawaban penggunaan dana BOP COVID-19
kepada Sub Bagian Tata Usaha Direktorat
Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Direktorat Jenderal Kementerian Agama Lantai 8
Gedung Kementerian Agama Jalan Lapangan
Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat 10710 atau
melalui email boplpj@gmail.com atau via
whatshapp 085338859735 (BOP Pesantren),
085817799442 (BOP MDT), 085817765688 (BOP
LPQ), 081288750547 (Bantuan Daring Pesantren)
7 Segala bentuk pelanggaran akan diberikan sanksi (✓)
menurut peraturan perundang-undangan dan hukum
yang berlaku
8 BOP Covid-19 ini dalam rangka membantu lembaga (✓)
pendidikan keagamaan Islam untuk mengurangi beban
dalam masa pandemi Covid-19

IV. Waktu Pencairan dan lampirkan fotocopy rekening pencairan

a. Tanggal : 14/09/2020
b. Nama Bank : BNI
c. Cabang/ Unit : KANTOR CAPEM JATIBARANG

V. Dana BOP COVID-19 yang telah saudara belanjakan

d. Jumlah Bantuan : 10.000.000
e. Bantuan melalui: FKDT
a. Lampirkan Rincian Penggunaan Dana BOP COVID-19 sesuai format
Juknis

VI. Kendala yang dihadapi :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Lampiran yang dibutuhkan
1. Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Pelaksanaan Pekerjaan Bantuan
2. FC Rekening Penerimaan (ada nominal uang bantuan masuk)
3. Foto barang-barang yang dibelanjakan
4. Foto Nominatif daftar penerimaan jasa
Brebes, 27 Nopember 2020

Petugas Monitoring Kepala Diniyah Takmiliyah

................................................. Gus M. Nur Bilal

NIP

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

 (MDTA) HAMMAMIYAH
Jl. KH. Chasan Chariri (SDN Temukerep 02 ke Barat)Dk. Temukerep
Ds. Larangan 52262 Kec. Larangan Kab. Brebes

LAPORAN PENGGUNAAN
BANTUAN OPERASIONAL COVID 19 TAHAP 1
(MDTA HAMMAMIYAH TEMUKEREP LARANGAN BREBES )
TAHUN ANGGARAN 2020

Harga Satuan
NO Uraian Pekerjaan Volume Satuan Jumlah (Rp.)
(Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Operasional Pendidikan
MDTA
1). Biaya Listrik
2). Biaya Air
3).Biaya jasa 15 Hok 100.000 1.500.000
penyemprotan
4).Jasa keamanan covid 19 3 Bln 200.000 600.000
@ 3 Blnx 1 org
5).Jasa kebersihan gedung 15 Hok 100.000 1.500.000
6).ATK 1 Paket 412.500 412.500
7).Jasa pembuangan 6 Hok 50.000 300.000
sampah
Sub Total 4.312.500
2. Protokol Kesehatan Covid
19
1). Alat pengukur suhu 1 1 Unit 900.000 900.000
badan/thermogun
2). Alat pelindung 80 1 Buah 22.500 1.800.000
wajah/faceshild
3).Masker santri MDTA 100 1 Buah 7.000 700.000
4).Alat pembersih udara 1 1 Unit 950.000 950.000
lampu UV germedical
5).SOS floor cleaner BTL 4 4 Liter 48.700 194.800
Liter
6).SOS hand soap BTL 4 4 Liter 70.800 283.200
Liter
7).SOS hand hanitizer 500 5 Liter 51.900 259.500
ML
8).Alat penyemprot 1 Unit 600.000 600.000
disinfektan 16 Liter
Sub Total 5.687.500

Sub Total 10.000.000

Brebes, 20 Desember 2020

Pimpinan Madin Bendahara,

Gus M. Nur Bilal Siti Nurlaeli Asyiyah

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
(MDTA) HAMMAMIYAH
Jl. KH. Chasan Chariri (SDN Temukerep 02 ke Barat)Dk. Temukerep
Ds. Larangan 52262 Kec. Larangan Kab. Brebes

SURAT PERNYATAAN
Nama : Gus M. Nur Bilal
TTL : Brebes, 08 Juni 1987
Jabatan : Kepala Madin
Alamat : Dsn Temukerep Desa Larangan
Nama lembaga : “Hammamiyah” Temukerep
Alamat Lembaga : Jl. KH. Chasan Chariri (SDN Temukerep 02 ke Barat) Dk. Temukerep Ds.
Larangan RT.002 RW.010 Kec. Larangan Kab. Brebes

Dengan ini menyatakan bahwa Saya :

1. Menerima bantuan berupa BOP Pesantren / BOP Pendidikan Keagamaan Islam sebesar Rp.
10.000.000 pada tanggal 14/09/ 2020 melalui Bank BNI CAPEM JATIBARANG
2. Menerima bantuan tersebut secara utuh tanpa potongan dari pihak manapun.
3. Tidak memberikan sesuatu kepada siapapun berkaitan dengan bantuan tersebut.
4. Akan mempergunakan dan mempertanggungjawabkan bantuan sesuai dengan petunjuk teknis dan
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes , 27 November 2020

Pimpinan Lembaga

(Materai 6000)

Gus M. Nur Bilal