LEMBAGA PENDIDIKAN SOSIAL DAN AGAMA MAMBAUL ULUM

MADRASAH IBTIDAIYAH MAMBAUL ULUM

Desa Kebonagung Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk
Jawa Timur Kode Pos 64475
Format : M - 14
Nomor Statistik Sekolah
1 1 1 2 3 5 1 8 0 0 1 6
Nama Madrasah
Alamat

: MI Mambaul Ulum Sawahan

: Rt/Rw 01/03 Desa Kebonagung Kec. Sawahan
Nganjuk Jawa Timur
Kode Pos 64475

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : Mi. 0123/LPSA.MU/S.PH/XII/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Madrasah Ibtidaiyah Mambaul Ulum Kebonagung
Kecamatan
: Sawahan
Kabupaten / Kota
: Nganjuk
Menerangkan bahwa :
Nama
: ANDINI CHANDRA ARI W.
Nomor Induk : 320
NISN
: Jenis Kelamin`: Perempuan
Kelas
: I B (Satu)
Sesuai Surat Pindah Sekolah oleh orang tua / wali murid :
Nama
: SUTIANI
Pekerjaan
: Wiraswasta
Telah mengajukan pindah ke MI DARUL ULUM Jl. Masjid Assuhada No. 17 Mojodadi Selorejo
Mojowarno Jombang. Dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Surat Permohonan pindah orang tua/wali murid.
Kebonagung, 03 Desember 2013
Kepala Madrasah,

MOH. ATIQ, S.PdI

NIP.Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dengan lembar kedua dikirim
kembali pada kami.
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Proprinsi
Diterima di
Kelas

: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
.2013

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Dengan Hormat :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat

: SUTIANI
: Dusun Ngepong Desa Selorejo Kec. Mojowarno

Bapak/Ibu/Sdr. Wali Murid dari anak :

Nama
: ANDINI CHANDRA ARI W.
Nomor Induk : 320
NISN
: Jenis Kelamin`: Perempuan
Kelas
: I B (Satu)
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk anak kami tersebut ke MI DARUL ULUM Jl. Masjid
Assuhada No. 17 Mojodadi Selorejo Mojowarno Jombang. Dengan alasan mengikuti orang tua.
Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.
Kebonagung, 03 Desember 2013
Hormat Kami,

SUTIANI