KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN NGANJUK

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LOCERET
Jl. Dr. Soetomo Jatirejo Tlp. (0358) 324333 Email: loceret_kua@yahoo.co.id
NGANJUK - 64471

SURAT KETERANGAN/PEMBERITAHUAN/IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________________
NIP : ________________________________________________________
Pangkat/Gol : ________________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________________
Unit organisasi : Kantor Kementerian Agama Kab. Nganjuk

Dengan ini mohon izin/memberitahukan bahwa pada :

Hari : ________________________________________________________
Tanggal : ________________________________________________________

Tidak Hadir

Terlambat masuk kerja

Pulang sebelum waktunya

Tidak berada di tempat kerja

Tidak mengisi daftar hadir

Untuk Keperluan ________________________________________________________________,

dari pukul __________________ WIB sampai dengan pukul __________________ WIB.

Demikian keterangan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Loceret, _________________________
Kepala, ________________________________

Drs. Moh. Kabib, M.HI ________________________________

NIP. 196502031993031003 NIP. ___________________________

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Nganjuk

Drs. H. Barozi, M.Pd.I

NIP. 19641107199211001