D E PA R T E M E N A G A M A

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LOCERET

Jl. Dr. Soetomo 08  0358-324333
``````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
NGANJ UK Kode Pos 64471

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : Kk. 13.18.07/Pw.01/ /2009

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Loceret Kab. Nganjuk, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa telah dilangsungkan
akad nikah pada hari : Jum’at Tanggal : 11 – 11 - 1994 tercatat pada buku pendaftaran
Nikah Nomor : 485/47/XI/1994

1. SUAMI :

NAMA : AGUS BUDI SUSILO

Bin : SUGENG
Tempat Tgl Lahir : Nganjuk, 11 – 04 - 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Kapas kecamatan Sukomoro Kab. Nganjuk

2 ISTRI :

NAMA : TRISNA EKA SETYAWATI

Binti : SUPRAMONO
Tempat Tgl Lahir : Nganjuk, 03 – 05 - 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : KPR. BTN. Gejagan Kecamatan Loceret Kab.
Nganjuk

Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan administrasi akta kelahiran

anaknya yang bernama IQBAL RAMADHAN.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Loceret, 9 Juni 2009

KEPALA

M. BAHRUDIN A, S.Pd.I.
NIP. 19581018 198203 1 001

Drs. H. HARDJITO BASUKI, MM

NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LOCERET
15021
Jl. Dr. Soetomo Jatirejo  0358 – 324333
N G A N J U K - 6 4 4 7 1

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : Kk. 13.18.07/Pw.01/ /2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Loceret Kab. Nganjuk, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa telah dilangsungkan
akat nikah pada hari Senin Tanggal : 08 – 02 1988 tercatat pada buku pendaftaran
Nikah Nomor : 556 / 05

1. SUAMI :

NAMA : LAMIRAN
Bin : Karyoredjo
Tempat Tgl Lahir : Nganjuk, 22 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. Nglaban Kec. Loceret Kab. Nganjuk

2 ISTRI :

NAMA : KASIYATI
Binti : Ronosetro
Tempat Tgl Lahir : Nganjuk, 17 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Nglaban Kec. Loceret Kab. Nganjuk

Dengan wali Nikah : ( NASAB ) Nama : RONOSETRO Bin -

Telah Cerai / Talak di PA NGANJUK ; 572/AC/1997/PA.NGJ TGL.

Demikian surat keterangan ini untuk ( Mengurus Akte Kelahiran ) dan

dipergunakan sebagaimana mestinya

Loceret, 14 Oktober 2010

KEPALA

M. BAHRUDIN A, S.Pd.I
NIP.19581018 198203 1 001

Drs. H. HARDJITO BASUKI, MM

NIP. 150216947
 D E PA R T E M E N A G A M A
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LOCERET
Jl. Dr. Soetomo 08  0358-324333
NGANJ UK Kode Pos 64471

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : Kk. 13.18.07/Pw.01/ /2008

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Loceret Kab. Nganjuk, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa ;

1. SUAMI :

NAMA : MOHAMMAD TOHIR

Bin : BASIR
Tempat Tgl Lahir : NGANJUK, 21 TH
Agama : ISLAM
Pekerjaan : TANI
Alamat : KWAGEAN, LOCERET, NGANJUK

2. ISTRI :

NAMA : PARMI
Binti : SAMIN
Tempat Tgl Lahir : NGANJUK, 19 TH
Agama : ISLAM
Pekerjaan : TANI
Alamat : KENEP, LOCERET, NGANJUK
Keterangan : Bahwa nama SUPARNO di Akte Nikah
Nomor : 265/54/85 Tanggal, 29-8-1985 dan
nama PARNO berdasarkan KTP / KK adalah
satu orang .

Demikian surat keterangan ini dipergunakan untuk (Mengurus Akte Kelahiran

) sebagaimana mestinya

Loceret, 2 Desember 2008

KEPALA

Drs. H. HARDJITO BASUKI, MM

NIP. 150216947
 D E PA R T E M E N A G A M A
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LOCERET
Jl. Dr. Soetomo 08  0358-324333
NGANJ UK Kode Pos 64471

SURAT KETERANGAN
Nomor : Kk. 13.18.07/Pw.01/ /2008

Berdasarkan Surat Keterangan dari Kepala Desa Sekaran Kecamatan Loceret Kabupaten
Nganjuk Nomor : 470/12/04.2009/II/2008 Tanggal, 30 – 01 - 2008 Kami Kepala Kantor
Urusan Agama Kecamatan Loceret Kab. Nganjuk, menerangkan bahwa seorang:

1. SUAMI :
NAMA : PARIMIN
Bin :-
Tempat Tgl Lahir : Nganjuk, 71 Th
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Sendang Bumen, Kec. Berbek, Kab. Nganjuk

Menikah pada Tahun 1948 dengan seorang :

2. ISTRI :
NAMA : SAINEM
Binti :-
Tempat Tgl Lahir : Nganjuk, 67 Th
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. Sekaran, Kec. Loceret, Kab. Nganjuk

Demikian Surat Keterangan ini dipergunakan untuk ( Mengurus Akte

Kelahiran ) sebagaimana mestinya.

Loceret, 31 Januari 2008

KEPALA
 D E PA R T E M E N A G A M A
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LOCERET
Jl. Dr. Soetomo 08  0358-324333
NGANJ UK Kode Pos 64471

Nomor : Kk.l3.l8.07/BA.01/42/2007
Loceret, 10 Juli 2007
Lampiran : 1 ( satu ) lembar
Perihal : Mohon menjadi Peserta Sosialisasi
UU RI No.41 Tahun 2004

Kepada

Yth. ……………………………

Di
LOCERET

Memenuhi Surat Kepala Kantor Departemen

Agama Kabupaten Nganjuk Nomor :
Kd.l3.l8/06/BA.00/588/2007 tanggal 7 Juni 2007,
perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat,
maka dengan ini mohon kehadiran Saudara besuk
pada :

Har i : RABU
Tanggal : 13 Juni 2007
Pukul : 07.30 WIB
Tempat : Aula Kantor Departemen Agama
Kab. Nganjuk
Acara : Mengikuti Sosialisasi UU
No.41 Tahun 2004
Catatan : Mohon hadir tepat waktu

Demikian atas perhatian dan kehadiran

Saudara kami sampaikan terima kasih

Loceret, 11 Juni 2007

 KEPALA

Drs. H. HARDJITO BASUKI, MM

NIP. 150 216 947

D E PA R T E M E N A G A M A
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LOCERET
Jl. Dr. Soetomo 08  0358-324333
NGANJ UK Kode Pos 64471

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : Kk. 13.18.07/Pw.01/ /2008

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. HARDJITO BASUKI, MM

NIP : l50216947
Pangkat : Pembina Tk.I ( IV/B )
Jabatan : Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Loceret

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RUSMAN DWI MULYONO

N I PP : 43480
Jabatan : Pengatur Tk.I Perusahaan
Tempat bekerja : Balai Yasa PT KAI Yogyakarta

Perlu diketahui bahwa yang bersangkutan adalah Pegawai PT KAI ( PERSERO)

Demikian surat keterangan ini dipergunakan untuk (Mengurus Pengajuan

Tunjangan Keluarga ) sebagaimana mestinya

Loceret, 30 Desember 2008

KEPALA
Drs. H. HARDJITO BASUKI, MM
NIP. 150216947