KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PUGER
Jl. Lettu Adi Sanjoto No. 17 Puger Kulon Kode Pos 68164
Telepon (0336) 721237
Email : kua_puger@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : B. /Kua.13.32.21/PW.01/08/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Puger
Kabupaten Jember, menerangkan bahwa Kutipan Akta Nikah Nomor : 1040/99/XI/2006
tanggal 14-11-2006 M tertulis :
I. Nama ( suami ) : Rosul
Bin : P. Tur
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 1985
Agama : Islam
Status : Jejaka
Pekerjaan : Tani
Alamat : Arjasa

II. Nama ( Isteri ) : Ely Ermawati

Binti : Samsul
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 25-04-1989
Agama : Islam
Status : Perawan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wringintelu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Puger, 22 Agustus 2017

Kepala

Abdul Mudjib