PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

KECAMATAN LENDAH
DESA BUMIREJO
Alamat : Ngipik, Bumirejo, Lendah, Kulon Progo Kode Pos. 55663
Telp. (0271) 5358235792

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : 69/SIA/VII/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Bumirejo Kecamatan Lendah Kabupaten
Kulon Progo, dengan ini menerangkan bahwa sebenarnya :
Nama : Lisna Candra Kurniawati
Tempat, Tanggal Lahir : Kulon Progo, 12 November 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Jogahan RT. 28 RW 13 Bumirejo Lendah Kulon Progo

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut diatas memang benar-benar penduduk Desa
Bumirejo Kecamatan Lendah Kabupaten Kulon Progo dan benar bahwa belum pernah
menikah.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk syarat melamar pekerjaan di perusahaan.

Demikian Surat Ketarnag ini kami buat dan keluarkan dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lendah, 12 Juli 2017
Kepala Desa Bumirejo

Muflih Lutfiana Ichsani