PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG PANTON GEULIMA
Alamat : Jalan Tgk. Diglee Gampong Panton Geulima No. 10 Kode Pos 24261

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : / 2008 / SKBD / I / 2017

Keuchik Gampong Panton Geulima Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HARYANTI KUSUMA DEWI

Nik : 1111054511970004
Tempat / Tgl. Lahir : Pandegelang, 05 November 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pantong Geulima Kecamatan Peusangan Kabupaten
Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Panton Geulima
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, sesuai menurut pengamatan kami
yang bersangkutan hingga saat ini sebagai berikut:
1. Berlaku baik.
2. Tidak terlibat organisasi terlarang lainnya yang bertentangan dengan pancasila dan
Undang-Undang Dasar 1945.
3. Tidak pernah tersangkutan dalam perkara pidana dan tindakan kriminal.
Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan Pembuatan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian (SKCK).

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panton Geulima, 12 September 2017

Keuchik Gampong,

M. SULAIMAN, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG PANTON GEULIMA
Alamat : Jalan Tgk. Diglee Gampong Panton Geulima No. 10 Kode Pos 24261

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : / 2008 / SKBD / I / 2017

Keuchik Gampong Panton Geulima Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAHMAYANTI
Nik : 1111055502940004
Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pantong Geulima Kecamatan Peusangan Kabupaten
Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Panton Geulima
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, sesuai menurut pengamatan kami
yang bersangkutan hingga saat ini sebagai berikut:
1. Berlaku baik.
2. Tidak terlibat organisasi terlarang lainnya yang bertentangan dengan pancasila dan
Undang-Undang Dasar 1945.
3. Tidak pernah tersangkutan dalam perkara pidana dan tindakan kriminal.
Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan Pembuatan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian (SKCK).

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panton Geulima, 12 September 2017

Keuchik Gampong,

M. SULAIMAN, S.Pd