PEMERINTAHAN KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN JENAMAS
DESA RANTAU BAHUANG
Alamat : Jln Komp SDN Rantau Bahuang No.037. RT.01 / RW.01 Kode Pos 73763

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : 03 / RT.11 / RB - KJ / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rt.11 / Rw.004 Desa Rantau Bahuang
Kecamatan Jenamas, Kabupaten Barito Selatan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAHMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Danau Panggang, 31 Desember 1999
Nik : 620401
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Desa Rantau Bahuang Rt.11 / Rw.004 kec. Jenamas

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar warga Desa Rantau Bahuang
Kecamatan Jenamas Kabupaten Barito Selatan yang berkedudukan di Rt.11 / Rw.004, untuk
melengkapi persyaratan untuk menikah.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Rantau Bahuang

Pada Tanggal : 02 Maret 2020

KETUA RT. 11 / RW.004

DESA RANTAU BAHUANG

JUNAIDI

Nomor : 142 / 19 / RB-KJ / 2020

Tanggal : 02 Maret 2020

MENGETAHUI :
KEPALA DESA RANTAU BAHUANG

MUSLIM