SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PEMBANGUNAN RABAT BETON

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Jl. H. Tamrin Dusun II RT.07/RW.02, Desa Bagelen,
Kecamatan Gedong Tataan, Kabupaten Pesawaran.

Selaku salah satu Warga Desa Bagelen yang bertempat tinggal di Jalan H. Tamrin
dimana Jalan tersebut akan di Realisasikan pembangunan Rabat Beton yang bersumber
dari Dana Desa oleh Pemerintah Desa Bagelen. Dengan ini menyatakan tidak keberatan
atas Realisasi Pembanguna Rabat Beton di Jalan H. Tamrin Dusun II RT.07/RW.02,
dengan Lebar badan jalan yang akan di cor 3 meter, ketinggian 15cm dan kondisi
tersebut dapat mengakibatkan halaman rumah saya tergenang air ketika turun hujan
dikarenakan tidak adanya bahu jalan untuk pembuatan Drainase.

Untuk itu kami selaku warga yang tinggal di lokasi sekitar jalan tersebut
memberikan pernyataan persetujuan dan tidak akan menyalahkan Pemerintah Desa
Bagelen jika terjadi hal-hal tersebut diatas.

Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Pembangunan Rabat Beton ini saya buat
dengan benar dan siap menerima sangsi hukum apabila saya mengingkarinya.

Bagelen, Bagelen, Bagelen,

Kepala Dusun II Kepala RT.07 Dusun II Pembuat Pernyataan

RAMDAN RAMDANI EDI ASYONO SOLIKUN

Mengetahui,
Kepala Desa Bagelen

( MERDI PARMANTO, S.Kom )