SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………….………..
Tempat Tanggal Lahir : ..............................................
Alamat : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................

Menyatakan dengan sebenarnya dan bertindak untuk diri sendiri selaku pemilik sebidang
tanah yang terletak di blok .......... seluas ........... M2 yang akan digunakan untuk :
…..................................................................................................................................................
Desa .......................................................... diatas tanah milik saya. Dengan nomor
SPPT ................................. Luas .............. Kelas .............. yang beralamat di RT ...........
RW ........... Desa ................................. Kecamatan .............................. Kabupaten Banyumas
dan tidak menuntut ganti rugi atas tanah, tanaman dan segala bentuk isi yang tumbuh
berdiri diatas tanah tersebut karena untuk kebutuhan bersama / umum.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya, tanpa paksaan dari pihak manapun
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, .......................................... 2020

Kepala Desa ............................ Yang Membuat Pernyataan

(….....................................................) (….....................................................)