KOP SURAT OPD TERKAIT

SURAT PERNYATAAN
No. .........................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………..
NIP : ……………………..
Pangkat/Gol : ……………………..
Jabatan : KPA/PPK/PPTK/ Pengurus Barang

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan BPK RI Perwakilan Provinsi Sumatera Barat atas Laporan
Hasil Pemeriksaan Laporan Keuangan Pemerintah Kabupaten Solok Tahun 2022 atas Sistem
Pengendalian Intern dan Kepatuhan Terhadap Ketentuan Peraturan Perundang-undangan pada
Pemerintah Kabupaten Solok dan Instansi Terkait Lainnya dengan Nomor:
36.B/LHP/XVIII.PDG/05/2023 tanggal 10 Mei 2023 terdapat temuan bahwa ………………. (Diisi
dengan judul temuan)

Sekaitan dengan hal tersebut maka saya selaku ............. yang dengan SK Nomor ……………..
menyatakan bahwa untuk kedepannya akan ……………….. (Diisi dengan rekomendasi pada LHP BPK
RI)

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Arosuka, Mei 2023

Mengetahui Yang menyatakan,
Kepala Dinas/Badan ……………… KPA/PPK/PPTK/Pengurus Barang/l

(Nama) (Nama)
NIP. …………………………………………. NIP. ………………………………………….

LKPD 2022 ……. (diisi dengan kode temuan pada surat bupati) contoh: LKPD 2022 1a