KOP DINAS

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : .................................................

Pada hari ini .............. tanggal .................. bulan .......... tahun Dua ribu dua puluh tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Alamat : .
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : .
Jabatan : Direktur CV......................
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan (SP)

Nomor :
Tanggal :
Nilai :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan tingkat kemajuan penyelesaian pekerjaan telah mencapai 100 %
dan telah sesuai dengan volume dan kualitas yang ditetapkan dalam Surat Pesanan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV. ............................. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

………………………. …………………………………
DIREKTUR NIP. ......................................

MENGETAHUI / MENYETUJUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

..................................................
NIP. …………………………………….
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
NOMOR : ...................................
TANGGAL ............................

No. Jenis Barang Kuantitas Satuan Ukuran

1
2
3
4
5
6

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV. .................................... PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

…………………………… ………………………………….
DIREKTUR NIP. ......................................

MENGETAHUI / MENYETUJUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.........................................
NIP. ……………………………