KOP SURAT BPPW PROVINSI

BERITA ACARA
SERAH TERIMA SARANA DAN PRASARANA SANITASI TA. 2021
Nomor :

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : M. Ilham, S.T., MURP

Jabatan : PPK Sanitasi Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa Barat
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : Indra Gunawan, S.E., M.T.

Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa Barat
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun dua ribu …………………..
Bertempat di…………… Pihak Pertama telah menyerahkan Sarana dan Prasarana Sanitasi TA. ……….., dan
pihak kedua telah menerima Sarana dan Prasarana Sanitasi TA. 2021, tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan………………m²
2. WC…………………………ruang
3. Kamar Mandi…………… .ruang
4. Tempat Wudhu…………….ruang
5. Bak Cuci Tangan……………m²
6. Tempat Cuci Bersama…… m²
7. Menara air dan Tandon Air = …… Ukuran………..liter
8. Bangunan Instalasi Pengolahan Air Limbah ………………….. m²
5. Sarana dan Prasarana Pendukung :
a. ……………..
b. ……………..
6. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CEKLIST).
7. Printer…………………………….

Demikian Berita Acara Serah Terima Sarana dan Prasarana Sanitasi TA. 2021, di LPK................Kel./Desa
………………….. Kabupaten/Kota …………………ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi Kepala Satuan Kerja
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Wilayah II Provinsi Jawa Barat Wilayah II Provinsi Jawa Barat

M. Ilham, S.T., MURP Indra Gunawan, S.E., M.T.

NIP 19780908 201012 1 002 NIP 19680317 200212 1 002