FORMULIR PERENCANAAN PENGADAAN

Perubahan ke -
Tanggal perubahan 5 Juli 2022

Kementerian/Lembaga/ Kabupaten Probolinggo

Pemerintah Daerah
Satuan kerja Puskesmas Dringu
Program Program Penunjang Urusan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota
Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
Output Persentase Fasilitas Pelayanan Kesehatan
yang Memperoleh Peningkatan Nilai Indeks
Kepuasan Masyarakat
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Puskesmas
(nama jabatan, bukan orang)

Nama Paket Pengadaan Belanja Alat/Kantor Bahan untuk kegiatan

kantor - ATK
Daftar lampiran Formulir Formulir Identifikasi Kebutuhan Barang
Identifikasi Kebutuhan. Jelaskan
daftar formulir identifikasi
kebutuhan yang akan menjadi
lampiran Formulir Perencanaan
Pengadaan ini
Kriteria barang/jasa 1. Produk dalam negeri
2. Impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan
5. …..
Kriteria pelaku usaha yang 1. Kecil
berpotensi 2. Non kecil
3. ….
Uraian pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)

Lokasi pekerjaan Puskesmas Dringu

Jenis pengadaan 1. Barang
2. Jasa lainnya
3. Jasa konsultansi
4. Pekerjaan konstruksi
Kodefikasi barang/jasa. Jelaskan Klasifikasi Baku Komoditas Indonesia (KBKI) …..
perkiraan kode KBKI (Klasifikasi
Baku Komoditas Indonesia Kode KBKI Deskripsi KBKI
Tahun 2012) untuk
mengidentifikasi jenis izin usaha
yang akan dipersyaratkan
Cara pengadaan 1. Penyedia
Belanja Barang
Belanja Jasa Konstruksi/Konsultan
Belanja Jasa Lainnya (mamin, event
organizer)
2. Swakelola
- Gaji/tunjangan (belanja pegawai)
- Perjalanan Dinas
- Honorarium
- Honorarium Narasumber/Pelatih/Asisten
Spesifikasi kinerja/mutu/kualitas. -
Jelaskan indikator kinerja yang
ditetapkan pada paket
pengadaan ini
Jelaskan jumlah Kertas : 4 rim
kebutuhan/kuantitas dengan ………….
menguraikan daftar Spesifikasi ……………….
Jumlah sesuai dokumen POK
DIPA.

Contoh: suku cadang A 20 unit, suku

cadang B 50 unit, laptop 10 unit
Tipe swakelola 1. Swakelola Tipe I
2. Swakelola Tipe II
3. Swakelola Tipe III
4. Swakelola Tipe IV
Penyelenggara swakelola -
Metode pemilihan. Pilihan di 1. E-purchasing
samping merupakan Urutan 2. Pengadaan langsung
prioritas. 3. Penunjukan langsung
4. Tender cepat
Peringatan: Perpres No 16 5. Tender/seleksi
Tahun 2018, Ps 38 ayat 7

Apabila penunjukan langsung, Kriteria tertentu yang digunakan adalah

jelaskan KRITERIA TERTENTU ………………………………
YANG DIPENUHI SEBAGAI
JUSTIFIKASI dan jelaskan lebih
mendalam alasan pemilihan
kriteria tertentu tersebut
Alasan pemilihan kriteria tertentu Penunjukan langsung:
Jadwal pelaksanaan/ jangka Januari s.d Desember 2023
waktu pelaksanaan
Anggaran pengadaan Tahun Anggaran 2023
Sumber dana APBN/APBD (BLUD)

Catatan penting:

Disusun pertama kali tanggal

Disusun oleh
Disetujui oleh

Disetuji oleh Pejabat Pembuat Komitmen

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran

Mengetahui,

Tenaga ahli Tenaga ahli