9

E. Contoh Formulir Pengalaman Detil Personel

ml
.ht
Nama Personel : ………… <diisi nama Personel>
…………

n
Nama Pekerjaan : <diisi nama Pekerjaan>

ga
an
Pengalaman Sejenis

mb
Nomor Kontrak Sejenis Informasi

Nomor Kontrak ____ <diisi nama kontrak dan nomor referensi, jika ada>

e
ng
Tanggal Kontrak ____ <diisi tanggal, bulan, tahun>

e
g-p
Tanggal Selesai ____ <diisi tanggal, bulan, tahun>
Surat Keterangan Pemberi ____ <diisi nomor dan tanggal surat dan dilampirkan, jika

an
Pekerjaan ada>

bid
Total Nilai Kontrak ____ <diisi total nilai kontrak dan mata uang>

ti-
Uraian Pekerjaan ____ <deskripsikan partisipasi pekerjaan yang dilakukan>

u
Nama Pemberi Pekerjaan ____ <masukan nama lengkap>

Alamat
-dep
____ <masukan alamat surat>
an

Telepon Pemberi Pekerjaan

____ <masukkan nomor telepon pemberi pekerjaan>
tus

Email ____ <masukkan alamat email, jika tersedia>

pu

Deskripsi kesamaan sesuai dengan

/ke

1. Metodologi ____ <masukkan aspek spesifik dari metodologi pelaksanaan

/05

pelaksanaan kegiatan/teknologi yang terlibat dalam kontrak>

kegiatan/teknologi
22

2. Karakteristik lain ____ <masukan karakteristik lain seperti yang dijelaskan pada
/20

KAK>
Bersama ini terlampir:
yz

a. Salinan asli dari dokumen Kontrak yang membuktikan bahwa ukuran dan sifat dari Kontrak
a.x

yang disebutkan di atas memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam KAK; dan
b. Sertifikat/ Berita Acara Serah Terima Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di
an

atas telah berhasil diselesaikan.

uly

c. Surat Keterangan Pemberi Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di atas telah
berhasil diselesaikan.
am
. ain
ww
://w
ps
htt

Paraf
jdih.lkpp.go.id