FORMULIR EVALUASI PENAWARAN METODE PENGADAAN LANGSUNG

Nomor
Nama paket Pengadaan ......
Satuan kerja Sekretariat Utama BMKG
Nama pejabat pengadaan Barkah
Tahun anggaran 2021

LEMBAR EVALUASI ADMINISTRASI

Pekerjaan : Pengadaan …

No Persyaratan
Lulus Tidak lulus
1 Surat penawaran
2 Surat kuasa (apabila dikuasakan)
3 Dokumen penawaran teknis
4 Dokumen penawaran harga
5 Data kualifikasi

Alasan tidak lulus

Catatan: Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain

LEMBAR EVALUASI KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN

Pekerjaan : Pengadaan …
No Persyaratan Kualifikasi
Lulus Tidak lulus
memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
1
untuk menjalankan kegiatan/usaha

memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti

2 Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor/Surat
Keterangan Domisili Tinggal

memiliki status valid keterangan Wajib Pajak

berdasarkan hasil konfirmasi status Wajib Pajak
3
(dibuktikan dengan screenshot status VALID KSWP
pada DJP Online akun pelaku usaha)
Memiliki Pengalaman sesuai dengan pekerjaan
konstruksi yang akan dilaksanakan paling kurang 1
4
(satu) pekerjaan, baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;
Dalam hal pengadaan langsung Jasa Konstruksi yang
dipergunakan untuk percepatan pembangunan
5 kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat, diutamakan untuk Pelaku Usaha Orang Asli
Papua
6 Menyetujui Pakta Integritas sesuai IKP
7 Menyetujui Surat pernyataan sesuai IKP

memiliki Sertifikat Kompetensi Kerja yang masih

1
berlaku
 memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) Pekerjaan
Konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir,
2
baik di lingkungan pemerintah atau swasta termasuk
pengalaman subkontrak
3 Menyetujui Surat pernyataan sesuai IKP
Nilai pekerjaan sejenis tertinggi dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir paling kurang sama dengan
50% (lima puluh persen) nilai total HPS/Pagu
4 Anggaran. Pekerjaan sejenis merupakan pekerjaan
yang memiliki kesamaan pekerjaan, kompleksitas
pekerjaan, metodologi, teknologi, atau karakteristik
lainnya; dan
5 memiliki tempat/lokasi usaha

ALASAN TIDAK LULUS

Catatan: Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi, Pejabat Pengadaan

menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain

LEMBAR EVALUASI TEKNIS

Pekerjaan : Pengadaan …
No Persyaratan
Lulus Tidak lulus
1 Daftar Isian Peralatan Utama dan Bukti
1). Dump Truck
a) Kapasitas 4 Ton
b) Jumlah 1 unit
c) Kepemilikan/Status
d) Bukti Kepemilikan Peralatan,
Bukti Perjanjian Sewa

2). Excavator
a) Kapasitas : bucket 1 m3
b) Jumlah 1
c) Kepemilikan/Status
d) Bukti Kepemilikan Peralatan,
Bukti Perjanjian Sewa

ALASAN TIDAK LULUS

Catatan: Jika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain

Pejabat Pengadaan
........

.................................
 FORMULIR KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI METODE PENGADAAN LANGSUNG
Nomor
Nama paket Pengadaan ......
Satuan kerja Sekretariat Utama BMKG
Nama pejabat
Barkah
pengadaan
Tahun anggaran 2021

No Pertanyaan Klarifikasi Hasil Klarifikasi

1
2

SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH

No Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya % HPS
PENAWARAN PENAWARAN NEGOSIASI NEGOSIASI

1 ddd 10 Unit Rp 2,000,000 Rp 20,000,000 Rp1,900,000 Rp 19,000,000 95% Rp -

2 rrr 10 Unit Rp 3,025,000 Rp 30,250,000 Rp3,000,000 Rp 30,000,000 99% Rp -

Rp 50,250,000 Rp 49,000,000 98% Rp -

Pejabat Pengadaan
.......................... Catatan: Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai kesepakatan, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung
gagal, dan dilakukan Pengadaan Langsung ulang mengundang Pelaku Usaha lain

..................................................
 SELISIH

Rp 19,000,000
Rp 30,000,000

Rp 49,000,000

yatakan Pengadaan Langsung