FORMULIR PERMOHONAN

SERTIFIKASI KOMPETENSI PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA MUDA

(FORM APL-01 PPBJ MUDA SKJ)

I. RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Nurcahyo Eko Putro, S.Pt
Tempat / tgl. Lahir : Jakarta 20 Februari 1981
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Alamat rumah : Jl Yusuf Martadilaga No 7 Rt01/Rw 01 Pandeglang
Kode pos : 42212
No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor : (0253) 201403
HP : 081218597026
E-mail : ekko.wasbitnak@gmail.com
NIP : 19810220201408 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
TMT pangkat : 01 Oktober 2018
TMT Jabatan 01 Mei 2020
Fungsional

b. Data Pendidikan
Nama
: Universitas Udayana
Sekolah/Lembaga
Jurusan/Program : Fakultas Peternakan
Tahun lulus : 2004

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama
: Sekretariat Daerah Kabupaten Pandeglang
K/L/Pemda/Institusi
Jabatan : JF PBJ Ahli Pertama
Alamat : Jalan Bhayangkara No.05 Pandeglang
Kode pos : 42213
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (0253) 201403 Fax : (0253) 203800
E-mail : setda@pandeglangkab.go.id

d. Riwayat Pengalaman Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa

Jabatan Masa
No Nomor SK
(PPK/Pokja Pemilihan/Pejabat Pengadaan) Jabatan
1 Pokja Pemilihan 2018 027/Kep.32 Huk/2018
Tanggal 9 Januari 2018
2 Pokja Pemilihan 2019 800/120-
PBJ/Setda/II/2019

FR APL 01 – FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PENGELOLA PBJ MUDA 1

 Tanggal 18 Februari
2019
3 Pokja Pemilihan 2020 800/01-PBJ/Setda/2020
Tanggal 02 Januari 2020
4 Pokja Pemilihan 2021 800/209-PBJ/Setda/2021
Tanggal 06 April 2021
5 Pokja Pemilihan 2022 800/13-PBJ/SETDA/2022
Tanggal 06 Januari 2022

II. Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi/ Judul : Sertifikasi Kompetensi Jabatan Fungsional Pengelola PBJ Muda
Klaster Asesmen
Nomor :
Tujuan Asesmen : 
 Sertifikasi Sertifikasi Ulang

DAFTAR UNIT KOMPETENSI

Skema Sertifikasi Sertifikasi Kompetensi Pengelola Pengadaan Barang/Jasa Muda

No. Judul Jenis Kompetensi Standar Kompetensi

1. Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

2. Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Pemerintah Standar Kompetensi Jabatan

Pengadaan Barang/Jasa
Pengelolaan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa
3. Pemerintah (SKJ PBJ)
Pengelolaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
4. secara Swakelola

III. BUKTI KELENGKAPAN PEMOHON

Tuliskan bukti-bukti paling relevan dari rincian pendidikan/pengalaman kerja Anda yang sesuai
dengan kompetensi yang diujikan pada kolom bukti di bawah ini

Bukti-bukti dan formulir ini yang telah diisi oleh peserta harap diemail ke ujikompetensi.jfppbj@gmail.com , subjek email
(portofolio_SKJ_nama peserta)

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi ada
syarat
syarat
1. Surat Keputusan Jabatan Fungsional Pengelola PBJ
jenjang pertama

FR APL 01 – FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PENGELOLA PBJ MUDA 2

 2. Pengalaman di bidang pengadaan yang dibuktikan
dengan portofolio terkait Kompetensi dan/atau
Sertifikat Pelatihan Kompetensi Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa Muda dengan SKJ PBJ
3. KTP

4. Surat Kenaikan Pangkat Terakhir

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti**
No. Rincian Bukti Portofolio berdasarkan jenis kompetensi* Ada Tidak
ada
1. Berita Acara Reviu jenis kompetensi Pemilihan Penyedia Barang/Jasa
Pemerintah untuk indikator kompetensi Reviu terhadap Dokumen
Persiapan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah untuk Pekerjaan
dengan Proses Pengadaan Barang/Jasa yang Tidak Sederhana

2. Berita Acara Pemberian Penjelasan jenis kompetensi Pemilihan

Penyedia Barang/Jasa Pemerintah untuk indikator kompetensi
Pemberian Penjelasan Terhadap Dokumen Pemilihan yang dilakukan
melalui Metode Pemilihan Tender
3. Berita Acara Evaluasi Penawaran jenis kompetensi Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa Pemerintah untuk Indikator Kompetensi
Melakukan Pekerjaan Evaluasi Penawaran dengan metode Evaluasi
Harga Terendah
4. Berita Acara Pembuktian Kualifikasi jenis kompetensi Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa Pemerintah untuk Indikotor Kompetensi
Melakukan Penilaian Kualifikasi pada Tender
5. Berita Acara Selesai Masa Sanggah jenis kompetensi Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa Pemerintah untuk Indikator Kompetensi
Melakukan Pengelolaan Sanggah

FR APL 01 – FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PENGELOLA PBJ MUDA 3

 6. Berita Acara Negosiasi jenis kompetensi Pemilihan Penyedia
Barang/Jasa Pemerintah untuk Indikator Melakukan Pekerjaan
Negosiasi Tehnis dan Harga dalam Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
* diisi oleh calon peserta
**diisi oleh LKPP

Rekomendasi (diisi oleh LKPP): Pemohon:

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama Nurcahyo Eko Putro, S.Pt
pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin:
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

FR APL 01 – FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PENGELOLA PBJ MUDA 4