No.

Dokumen 019/LSPTTI/FR/X/2019
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak 01 Oktober 2019
JURU IKAT BEBAN
Halaman 1-3

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Perpanjangan : □ ( Checklist Jika Perpanjangan Sertifikat Sebelumnya )

NIK / No. KTP * :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : Indonesia

:
Alamat rumah
Kode pos :

Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan

Jabatan :

:
Alamat
Kode pos :

: Telp : Fax :
No. Telp/Fax/E-mail
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : JURU IKAT BEBAN / RIGGER

(KKNI/Okupasi/
Nomor : SKM-102-019/JIKBA/X/2018
Klaster)*
Tujuan Asesmen : √ Sertifikasi  Sertifikasi Ulang  Perpanjangan Sertifikat
*Coret yang tidak perlu

JURU IKAT / RIGGER SR FORM APL-01-2019

1
 No. Dokumen 019/LSPTTI/FR/X/2019
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak 01 Oktober 2019
JURU IKAT BEBAN
Halaman 2-3

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. B.0600018.001.02 Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja SKKNI

2. B.0600018.004.02 Mengendalikan Beban SKKNI

3. B.0600018.016.02 Mempersiapkan Pengikat Beban SKKNI

4. B.0600018.017.02 Memandu Operasi Pesawat Angkat SKKNI

5. B.0600018.018.02 Mempersiapkan Operasi Pemindahan Beban SKKNI

6. B.0600018.019.02 Melaksanakan Operasi Pemindahan Beban SKKNI

7. B.0600018.020.02 Membuat Laporan Operasi Pemindahan Beban SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak ada
memenuhi
syarat
syarat
1. Fotocopy ijazah SLTA / sederajat

2. Surat Keterangan Sehat

3. Sertifikat pelatihan di Bidangnya √

4. Surat Keterangan Kerja di Bidangnya

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

*diisi oleh LSP/TUK

JURU IKAT / RIGGER SR FORM APL-01-2019

2
 No. Dokumen 019/LSPTTI/FR/X/2019
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak 01 Oktober 2019
JURU IKAT BEBAN
Halaman 3-3

c. Bukti Kelengkapan administrasi :

Lampiran Bukti*
No. Bukti Persyaratan
Ada Tidak ada
1. Fotocopy E-KTP

2. Pas Photo 3 X 4 ( 3 lembar )

3. Curriculum vitae

4. Sertifikat Kompetensi LSPTTI yang pernah dimiliki ( bila ada ) No Reg. TTI.102....................

Rekomendasi (diisi oleh LSP/TUK): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima *)
Tanda tangan/
sebagai peserta sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan :
Staf Administrasi LSP / TUK :
Nama Catherina
Jabatan

Tanda tangan/
Tanggal

JURU IKAT / RIGGER SR FORM APL-01-2019

3