No.

Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA
Halaman 1-3

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Perpanjangan : □ ( Checklist Jika Perpanjangan Sertifikat Sebelumnya )

:
NIK / No. KTP *

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :
Kode pos :

Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :
Kode pos :

Telp : Fax :
No. Telp/Fax/E-mail :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA (POP)

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM-102-074/SKPOP/XII/2018
Tujuan Asesmen : Sertifikasi  Sertifikasi Ulang  Perpanjangan sertifikat

*Coret yang tidak perlu

PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA (POP) FORM APL-01-2019

1
 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA
Halaman 2-3

Daftar Unit Kompetensi:

No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi
Melaksanakan Peraturan Perundang – undangan terkait
01 PMB.PO02.001.01
Keselamatan Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan
02 PMB.PO02.002.01
Pertambangan pada Area yang Menjadi Tanggung Jawabnya.
03 PMB.PO02.003.01 Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana
04 PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan
05 PMB.PO02.005.01 Melaksanakan Identifikasi Bahayadan Pengendalian Resiko
Melaksanakan Peraturan Perundang – undangan terkait
06 PMB.PO02.006.01
Perlindungan Lingkungan
07 PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi
08 PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak ada
memenuhi
syarat
syarat
1. Pendidikan SLTA/D3/S1/S2/S3 semua jurusan.
2. Pengalaman di bidang pertambangan mineral dan/atau
batubara untuk SLTA Minimal 10 Tahun, D3 Minimal 3
Tahun dan/atau S1/S2/S3 Minimal 1 Tahun
3. Memiliki Sertifikat pelatihan di bidang Pengawas
Operasional Pertama (POP)
4. Foto Copy KTP
5. Pas Photo 3x4 ( 3 Lembar )

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Tidak
Ada
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh ADMIN LSP/TUK

PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA (POP) FORM APL-01-2019

2
 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA
Halaman 3-3

Rekomendasi (diisi oleh LSP / TUK): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) Tanda tangan/
Sebagai peserta sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Staf Administrasi LSP /TUK :
Nama
Jabatan

Tanda tangan/
Tanggal

PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA (POP) FORM APL-01-2019

3