FORMULIR APL.02 No.

Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 1-13

Skema Sertifikasi/ Judul : PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA (POP)

Klaster Asesmen* Nomor : SKM-102-074/SKPOP/XII/2018
: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
TUK
LSP-TTI ............................................................................
Nama Asesor :
Nama Peserta : Ns. PUPUT HERIYANTO
Tanggal :
* Coret yang tidak perlu

Peserta diminta untuk:

1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

DAFTAR UNIT KOMPETENSI :

No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi
Melaksanakan Peraturan Perundang – undangan terkait Keselamatan
01 PMB.PO02.001.01
Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan Pertambangan
02 PMB.PO02.002.01
pada Area yang Menjadi Tanggung Jawabnya.
03 PMB.PO02.003.01 Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana
04 PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan
05 PMB.PO02.005.01 Melaksanakan Identifikasi Bahayadan Pengendalian Resiko
Melaksanakan Peraturan Perundang – undangan terkait Perlindungan
06 PMB.PO02.006.01
Lingkungan
07 PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi
08 PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan

Kode Unit :
PMB.PO02.001.01
Unit Kompetensi No. 1 Melaksanakan Peraturan Perundang – undangan terkait
Judul Unit :
Keselamatan Pertambangan
Menerapkan peraturan perundang-undangan tentang keselamatan
Elemen Kompetensi 1 : pertambangan khususnya yang berkaitan dengan tugas dan tanggung
jawabnya
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat Menjelaskan Ketentuan
terkait keselamatan pertambangan di area yang
1.1
menjadi tanggung jawabnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.?
Apakah Anda dapat Menjelaskan Kewajiban
1.2 Pengawas Operasional sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.?

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

1
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 2-13

Apakah Anda dapat Menjelaskan Upaya-upaya yang

diperlukan dalam penerapan kewajiban Pengawas
1.3
Operasional sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.?
Apakah Anda dapat Melaksanakan Ketentuan terkait
keselamatan pertambangan di area yang menjadi
1.4
tanggung jawabnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.?
Elemen Kompetensi 2 : Menerapkan dasar-dasar keselamatan pertambangan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat Menjelaskan Filosofi dasar
2.1 keselamatan pertambangan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.?
Apakah Anda dapat Menjelaskan kriteria kecelakaan
2.2 tambang sesuai dengan peraturan perundang -
undangan?
Apakah anda dapat Menjelaskan penggolongan cidera
2.3
sesuai dengan peraturan perundang-undangan?
Apakah Anda dapat Menjelaskan statistik kecelakaan
2.4 tambang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan?
Apakah Anda dapat Menjelaskan penyebab langsung
2.5 kecelakaan sesuai dengan teori analisis pengebab
kecelakaan?
Apakah Anda dapat Menjelaskan biaya kecelakaan
2.6
sesuai dengan kriteria?
Apakah Anda dapat menjelaskan tata gerha (hous
2.7 keeping) yang ada di lingkungan kerjanya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan?
Apakah Anda dapat Menjelaskan alat pelindung diri
2.8 yang wajib digunakan di lingkungan kerjanya sesuai
dengan potensi bahaya ?
Apakah Anda dapat Menjelaskan penggolongan api
2.9
sesuai dengan peraturan perundang-undangan ?
Apakah Anda dapat Menjelaskan terjadinya api sesuai
2.10
dengan teori?
Apakah anda dapat Menjelaskan jenis-jenis alat
2.11
deteksi api sesuai dengan perkembangan teknologi?
Apakah Anda dapat Menjelaskan klasifikasi pemadam
2.12
api sesuai dengan peraturan perundang-undangan?
Apakah Anda dapat Menjelaskan tindakan yang harus
2.13 dilakukan jika terjadi kebakaran sesuai dengan
prosedur penanganan keadaan darurat?
Apakah Anda dapat Menjelaskan laporan mengenai
2.14 terjadinya kebakaran sesuai dengan prosedur
pelaporan keadaan darurat?
2.15 Apakah Anda dapat menjelaskan prinsip pembinaan
keselamatan sesuai dengan peraturan perundang-

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

2
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 3-13

undangan?
Apakah Anda dapat Menjelaskan prinsip-prinsip
2.16 pertolongan pertama pada kecelakaan (first aid)
sesuai dengan teori penanganan kecelakaan ?
Apakah Anda dapat Menjelaskan izin kerja khusus
2.17 (work permit) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan ?
Apakah Anda dapat Melaksanakan Tata gerha (house
2.18 keeping) yang ada di lingkungan kerjanya sesuai
dengan standard operating procedure (SOP) ?
Apakah Anda dapat Menjelaskan bentuk pembinaan
keselamatan pertambangan yang ada di lingkungan
2.19
kerjanya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan ?

Kode Unit :
PMB.PO02.002.01
Unit Kompetensi No. 2 : Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan
Judul Unit
Pertambangan pada Area yang Menjadi Tanggung Jawabnya
Melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya mengenai keselamatan
Elemen Kompetensi 1 :
pertambangan
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
1.1 Apakah Anda dapat menjelaskan tugas dan tanggung
jawab terhadap keselamatan pertambangan yang ada
di area kerjanya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. ?
1.2 Apakah anda dapat Menjelaskan fungsi dan peran
sebagai pengawas operasional sesuai dengan
peraturan perundang-undangan?
Mengukur pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya pada area yang
Elemen Kompetensi 2 :
menjadi tanggung jawabnya
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
2.1 Apakah Anda dapat Menjelaskan parameter
pengukuran sesuai dengan standar perusahaan?

2.2 Apakah Anda dapat membandingkan realisasi

pelaksanaan tugas dan tanggung jawab dengan
parameter pengukuran?

Kode Unit : PMB.PO02.003.01

Unit Kompetensi No. 3
Judul Unit : Melaksanakan Pertemuan Keselamatan PertambanganTerencana

Elemen Kompetensi 1 : Menyiapkan pertemuan keselamatan pertambangan terencana

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
1.1 Apakah Anda dapat Membuat rencana pertemuan

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

3
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 4-13

keselamatan pertambangan (safety meeting) sesuai

dengan kondisi aktual?
Apakah anda dapat Menentukan topik pertemuan
1.2 keselamatan pertambangan sesuai dengan
kebutuhan. ?
Apakah anda dapat Menentukan peserta pertemuan
1.3
keselamatan pertambangan sesuai dengan topik?
Apakah anda dapat Menentukan materi pertemuan
1.4
keselamatan pertambangan sesuai dengan topik?
Apakah anda dapat menyiapkan alat penunjang
1.5 pertemuan keselamatan pertambangan sesuai dengan
topik?
Apakah anda dapat menentukan metode presentasi
1.6
sesuai dengan topik?
Apakah anda dapat menyiapkan urutan pelaksanaan
1.7
sesuai dengan topik?
Elemen Kompetensi 2 : Melaksanakan pertemuan keselamatan pertambangan terencana

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menerapkan prinsip pertemuan
2.1 keselamatan pertambangan sesuai dengan rencana
yang telah disusun?
Apakah anda dapat melakukan tahapan pelaksanaan
2.2 pertemuan keselamatan pertambangan sesuai dengan
rencana?
Apakah anda dapat menjelaskan topik pertemuan
2.3
keselamatan pertambangan sesuai dengan rencana?
Apakah anda dapat menggunakan materi pertemuan
2.4
keselamatan pertambangan sesuai dengan topik?
Apakah anda dapat membuat kesimpulan sesuai
2.5
dengan hasil pertemuan keselamatan pertambangan?
Mengevaluasi proses pelaksanaan pertemuan keselamatan
Elemen Kompetensi 3 :
pertambangan terencana
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
3.1 Apakah anda dapat Mengevaluasi pembahasan sesuai
dengan topik yang sudah ditentukan?
3.2 Apakah anda dapat Mengevaluasi penggunaan alat
bantu dan fasilitas ruangan sesuai dengan rencana?
3.3 Apakah anda dapat Mengevaluasi penggunaan waktu
tiap urutan kegiatan sesuai dengan rencana?
Menindaklanjuti hasil pelaksanaan pertemuan keselamatan
Elemen Kompetensi 4 :
pertambangan terencana
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menentukan Tenggat waktu
4.1
tindak lanjut sesuai dengan rencana?

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

4
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 5-13

Apakah anda dapat menentukan penanggung jawab

4.2 tindak lanjut sesuai dengan tugas masing-masing
departemen?
Apakah anda dapat mendistribusikan kesimpulan
4.3 pertemuan kepada semua peserta rapat sesuai
dengan daftar hadir?
Apakah anda dapat membuat laporan pertemuan
4.4 keselamatan pertambangan sesuai dengan hasil
pelaksanaan?
Apakah anda dapat mengevaluasi hasil pelaksanaan
4.5
tindak lanjut sesuai dengan kesimpulan?
Apakah anda dapat mengdokumentasikan hasil
4.6 pertemuan keselamatan pertambangan sesuai dengan
prosedur perusahaan?
Apakah anda dapat mendokumentasikan hasil tindak
4.7 lanjut pertemuan keselamatan pertambangan sesuai
dengan prosedur perusahaan?

Kode Unit : PMB.PO02.004.01

Unit Kompetensi No. 4
Judul Unit : Melaksanakan Investigasi Kecelakaan
Elemen Kompetensi 1 : Mempersiapkan investigasi kecelakaan
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat.Menyiapkan peralatan investigasi
1.1
sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah anda dapat.Menjelaskan kriteria kecelakaan
1.2 tambang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan?
Apakah anda dapat.Menjelaskan prinsip penentuan
faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya
1.3
kecelakaan sesuai dengan identifikasi bahaya dan
penilaian risiko?
Apakah anda dapat.Menerapkan prinsip-prinsip teori
1.4 penyebab langsung kecelakaan sesuai dengan
Standard Operating Prosedure (SOP)?
Apakah anda dapat Membuat Kriteria penentuan /
1.5 penunjukan korban dan saksi sesuai dengan
keterangan singkat kecelakaan?
Apakah anda dapat Menentukan korban dan saksi
1.6
sesuai dengan keterangan singkat kecelakaan?
Apakah anda dapat Menentukan data cidera korban
1.7
sesuai dengan keterangan dokter?
Apakah anda dapat Menjelaskan prinsip pengendalian
1.8 kecelakaan (prakontak, kontak,pascakontak) sessuai
dengan rencana?
Apakah anda dapat.Menerapkan prinsip pengendalian
1.9 kecelakaan prakontak, kontak,pascakontak) sessuai
dengan standard Operating Procedure (SOP) ?

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

5
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 6-13

Elemen Kompetensi 2 : Melakukan pemeriksaan lokasi kecelakaan

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Membuat prosedur pengamanan
2.1 lokasi kecelakaan sesuai dengan standard Operating
Procedure (SOP)?
Apakah anda dapat Menerapkan metode
2.2 pengumpulan data/bukti kecelakaan sesuai dengan
standard Operating Procedure (SOP).?
Apakah anda dapat Mencatat fakta-fakta di lokasi
2.3 kecelakaan sesuai dengan standard Operating
Procedure (SOP).?
Apakah anda dapat membuat gambar denah lokasi
2.4 kecelakaan (alat , korban dan saksi) sesuai dengan
standard Operating Procedure (SOP).?
Apakah anda dapat Mendokumentasikan hasil
2.5 pengumpulan data di lokasi kecelakaan sesuai dengan
standard Operating Procedure (SOP).?
Elemen Kompetensi 3 : Melakukan wawancara terhadap saksi
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menyampaikan maksud dan
3.1 tujuan wawancara sesuai dengan standard Operating
Procedure (SOP)?
Apakah anda dapat Menerapkan teknik wawancara
3.2 terhadap saksi kecelakaan sesuai dengan standard
Operating Procedure (SOP)?
Apakah anda dapat mendokumentasikan hasil
3.3 wawancara sesuai dengan standard Operating
Procedure (SOP).?
Elemen Kompetensi 4 : Mengumpulkan data peralatan dan/atau pendukung lainnya

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Mengumpulkan data peralatan
4.1 (hasil pengujian peralatan) sesuai dengan standard
Operating Procedure (SOP).?
Apakah anda dapat mengumpulkan data pendukung
4.2
sesuai dengan standard Operating Procedure (SOP).?
Elemen Kompetensi 5 : Menganalisa data kecelakaan

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Memisahkan data pendukung
yang terkumpul berdasarkan keterkaitannya dengan
5.1
kecelakaan sesuai dengan standard Operating
Procedure (SOP)?

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

6
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 7-13

Apakah anda dapat Menganalisis data kecelakaan

5.2 sesuai dengan teori analisis penyebab terjadinya
kecelakaan?
Elemen Kompetensi 6 : Menyimpulkan status kecelakaan tambang

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menentukan jenis cedera sesuai
6.1
dengan peraturan perundang-undangan?
Apakah anda dapat Menentukan status kecelakaan
6.2
sesuai dengan peraturan perundang-ndangan?
Elemen Kompetensi 7 : Menyimpulkan penyebab kecelakaan

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menentukan penyebab langsung
7.1 kecelakaan sesuai dengan teori analisis penyebab
terjadinya kecelakaan?
Apakah anda dapat Menentukan penyebab dasar
kecelakaan yang mencakup kurang kendali
7.2
manajemen sesuai dengan teori analisis penyebab
terjadinya kecelakaan?
Elemen Kompetensi 8 : Membuat rekomendasi tindakan perbaikan

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menentukan perbaikan terhadap
penyebab langsung sesuai dengan kesimpulan
8.1
penyebab kecelakaan dan peraturan perundang-
undangan?
Apakah anda dapat Menentukan perbaikan terhadap
penyebab dasar termasuk kurang kendali manajemen
8.2
sesuai dengan kesimpulan penyebab kecelakaan dan
peraturan perundang-undangan?
Elemen Kompetensi 9 : Membuat laporan investigasi kecelakaan tambang

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menjelaskan format laporan
9.1 investigasi kecelakaan tambang sesuai dengan
standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah anda dapat Membuat laporan hasil investigasi
9.2 kecelakaan tambang sesuai dengan format laporan
investigasi?

Unit Kompetensi No. 5 Kode Unit : PMB.PO02.005.01

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

7
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 8-13

Judul Unit : Melakukan Identifikasi Bahaya Dan Pengendalian Risiko

Mengidentifikasi potensi-potensi bahaya pada kegiatan pertambangan
Elemen Kompetensi 1 :
mineral dan batubara
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menjelaskan pengertian bahaya
1.1
sesuai dengan teori identifikasi bahaya?
Apakah anda dapat Menjelaskan risiko sesuai dengan
1.2
teori identifikasi bahaya?
Apakah anda dapat mengidentifikasi bahaya-bahaya
1.3 keselamatan sesuai dengan teori identifikasi bahaya
dan pengendalian risiko?
Apakah anda dapat mengidentifikasi bahaya-bahaya
1.4 kesehatan sesuai dengan teori identifikasi bahaya dan
pengendalian risiko?
Apakah anda dapat Mengidentifikasi potensi-potensi
1.5
bahaya di lingkungan kerjanya sesuai dengan SOP?
Melakukan penilaian risiko pada kegiatan pertambangan mineral dan
Elemen Kompetensi 2 :
batubara
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menjelaskan pengertian
2.1 kekerapan/ keseringan sesuai dengan teori penilaian
risiko?
Apakah anda dapat menjelaskan sesuai dengan teori
2.2
penilaian risiko?
Apakah anda dapat menjelaskan pengertian tingkat
2.3
kemungkinan sesuai dengan teori penilaian risiko?
Apakah anda dapat menghitung nilai risiko sesuai
2.4
dengan teori penilaian risiko?
Apakah anda dapat menjelaskan risiko sisa dan risiko
2.5 yang bisa diterima sesuai dengan teori penilaian
risiko?
Elemen Kompetensi 3 : Melakukan klasifikasi bahaya dan risiko berdasarkan nilai risiko
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menentukan jenis bahaya dan
3.1
tingkatan risiko sesuai dengan hasil penilaian risiko?
Apakah anda dapat menentukan bahaya dan risiko
3.2 yang akan diprioritaskan pengendaliannya sesuai
dengan hasil penilaian risiko?
Melakukan pengendalian risiko pada kegiatan pertambangan mineral
Elemen Kompetensi 4 :
dan batubara
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
4.1 Apakah anda dapat menjelaskan Hierarki

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

8
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 9-13

pengendalian risiko sesuai dengan teori pengendalian

risiko?
Apakah anda dapat menentukan pengendalian risiko
4.2
sesuai dengan Hierarki pengendalian risiko?

Kode Unit : PMB.PO02.006.01

Unit Kompetensi No. 6
:
Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait
Judul Unit
Perlindungan Lingkungan
Melaksanakan peraturan perlindungan lingkungan pertambangan di
Elemen Kompetensi 1 :
area lingkungan kerjanya
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menjelaskan peraturan
perundang-undangan tentang perlindungan
1.1
lingkungan pertambangan sesuai dengan Hierarki
peraturan perundang-undangan?
Apakah anda dapat Menerapkan ketentuan-ketentuan
terkait perlindungan lingkungan pertambangan di area
1.2
kerjanya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan?
Mengidentifikasi potensi dampak terhadap lingkungan hidup di area
Elemen Kompetensi 2 :
kerjanya
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Melakukan identifikasi potensi
2.1 dampak terhadap lingkungan hidup akibat kegiatan
pertambangan sesuai dengan SOP?
Apakah anda dapat melakukan identifikasi kegiatan-
2.2 kegiatan dalam pertambangan yang dapat
menghasilkan limbah sesuai dengan SOP?
Apakah anda dapat mengidentifikasi jenis limbah yang
2.3 dihasilkan dari kegiatas pertambangan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan?
Elemen Kompetensi 3 : Melakukan pengelolaan limbah di area kerjanya

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menjelaskan pengelolaan limbah
3.1 yang dihasilkan dari kegiatan pertambangan sesuai
dengan SOP?
Apakah anda dapat merencakan pengelolaan limbah
3.2 yang dihasilkan dari kegiatan pertambangan di area
kerjanya sesuai dengan SOP?
Apakah anda dapat melaksanakan pengelolaan limbah
3.3 yang di hasilkan dari kegiatan petambangan di area
kerjanya sesuai dengan SOP?
3.4 Apakah anda dapat Memantau pengelolaan limbah
yang di hasilkan dari kegiatan petambangan di area

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

9
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 10-13

kerjanya sesuai dengan SOP?

Apakah anda dapat mengevaluasi pengelolaan limbah
3.5 yang di hasilkan dari kegiatan petambangan di area
kerjanya sesuai dengan SOP?
Apakah anda dapat melaporkan pengelolaan limbah
3.6 yang di hasilkan dari kegiatan petambangan di area
kerjanya sesuai dengan SOP?

Kode Unit : PMB.PO02.007.01

Unit Kompetensi No. 7
Judul Unit : Melaksanakan Inspeksi
Elemen Kompetensi 1 : Mempersiapkan inspeksi
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menjelaskan tujuan inspeksi
1.1
sesuai dengan peraturan perundang-undangan ?
Apakah anda dapat menjelaskan kemungkinan
1.2 tindakan tidak aman di area kerjanya sesuai dengan
SOP ?
Apakah anda dapat Menjelaskan kemungkinan kondisi
1.3
tidak aman di area kerjanya sesuai dengan SOP ?
Apakah anda dapat menyiapkan peralatan inspeksi
1.4
sesuai dengan SOP ?
Apakah anda dapat menentukan jadwal inspeksi
1.5
sesuai dengan SOP ?
Apakah anda dapat menentukan tempat/objek
1.6
inspeksi sesuai dengan profil risiko perusahaan ?
Apakah anda dapat menyiapkan daftar periksa /
1.7
checklist sesuai dengan objek inspeksi ?
Apakah anda dapat menjelaskan metode inspeksi
1.8
pengamatan total sesuai dengan teori inspeksi ?
Apakah anda dapat menjelaskan metode inspeksi
1.9
siklus pengamatan sesuai dengan teori inspeksi ?
Apakah anda dapat menjelaskan objek inspeksi sesuai
1.10
dengan teori inspeksi ?
Elemen Kompetensi 2 : Melakukan Inspeksi
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menerapkan metode inspeksi
2.1
sesuai dengan SOP ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi tindakan tidak
2.2
aman sesuai dengan SOP ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi kondisi tidak
2.3
aman sesuai dengan daftar periksa/checklist ?
Apakah anda dapat mengklasifikasikan tindakan tidak
2.4 aman dan kondisi tidak aman sesuai dengan profil
risiko ?
2.5 Apakah anda dapat menentukan tindakan tidak aman

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

10
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 11-13

dan kondisi tidak aman yang membutuhkan

penanganan segera sesuai denga profil risiko ?
Apakah anda dapat menentukan prioritas
2.6
pengendalian sesuai dengan profil risiko ?
Apakah anda dapat melakukan tindakan perbaikan
2.7
sesuai dengan klasifikasi bahaya ?
Elemen Kompetensi 3 : Membuat Laporan Inspeksi

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat membuat laporan inspeksi sesuai
3.1 dengan format yang sudah ditentukan oleh
perusahaan ?
Apakah anda dapat menyesuaikan urutan temuan
3.2
dengan klasifikasi bahaya ?
Apakah anda dapat memberikan tanda khusus
temuan yang membutuhkan penanganan segera
3.3
sesuai dengan format yang sudah ditentukan oleh
perusahaan ?
Apakah anda dapat memberikan tanda khusus
3.4 temuan yang selalu berulang sesuai dengan format
yang sudah ditentukan oleh perusahaan ?
Apakah anda dapat menentukan penanggung jawab
3.5 untuk menindaklanjuti temuan inspeksi sesuai dengan
SOP ?
Elemen Kompetensi 4 : Pemantauan tindak lanjut hasil inspeksi

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat meninjau proges tindaklanjut
4.1
secara berkala dilapangan sesuai dengan SOP ?
Apakah anda dapat melakukan pertemuan secara
4.2 berkala dalam rangka evaluasi tindak lanjut sesuai
dengan SOP ?
Apakah anda dapat menghadapi hambatan-hambatan
4.3 yang pada saat proses tindak lanjut segera
diselesaikan sesuai dengan SOP ?

Kode Unit : PMB.PO02.008.01

Unit Kompetensi No. 8
Judul Unit : Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan
Menginventarisasi tugas-tugas yang belum mempunyai analisis
Elemen Kompetensi 1 :
keselamatan pekerjaan
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mendaftarkan tugas baru sesuai
1.1
dengan SOP ?
1.2 Apakah anda dapat mendaftarkan tugas-tugas yang

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

11
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 12-13

belum memiliki analisis keselamatan sesuai dengan

SOP ?
Elemen Kompetensi 2 : Menentukan metode analisis keselamatan pekerjaan
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menjelaskan analisis keselamatan
2.1 pekerjaan dengan metode observasi dan diskusi
sesuai dengan teori analisis keselamatan pekerjaan ?
Apakah anda dapat menjelaskan analisis keselamatan
2.2 pekerjaan dengan metode diskusi sesuai dengan teori
analisis keselamatan pekerjaan
Elemen Kompetensi 3 : Menentukan pekerjaan yang akan dianalisis

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat Menjelaskan faktor kekerapan
3.1
sesuai dengan teori penilaian risiko ?
Apakah anda dapat Menjelaskan faktor keparahan
3.2
sesuai dengan teori penilaian risiko ?
Apakah anda dapat menjelaskan faktor
3.3
kemungkungan sesuai dengan teori penilaian risiko ?
Apakah anda dapat mempertimbangkan faktor tugas
3.4 baru dalam rangka menentukan prioritas sesuai
dengan teori penilaian risiko ?
Apakah anda dapat menentukan prioritas pekerjaan
yang akan dianalisis keselamatannya berdasarkan
3.5
faktor kekerapan, keparahan, kemungkinan dan tugas
baru?
Elemen Kompetensi 4 : Menguraikan langkah pekerjaan

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi langkah-langkah
4.1
yang signifikan sesuai dengan SOP ?
Apakah anda dapat Mengurutkan langkah-langkah
4.2 yang signifikan sesuai dengan urutan pelaksanaan
pekerjaan ?
Elemen Kompetensi 5 : Mengidentifikasi potensi bahaya
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi potensi bahaya
5.1
untuk setiap uraian langkah sesuai dengan SOP ?
Apakah anda dapat mengurutkan potensi bahaya
5.2
untuk setiap uraian langkah sesuai dengan nilai risiko?
Elemen Kompetensi 6 : Menentukan tindakan pencegahan/pengendalian
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

12
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 13-13

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M

Apakah anda dapat Menentukan tindakan
6.1
pencegahan untuk setiap potensi bahaya ?
Apakah anda dapat mengurutkan tindakan
6.2 pencegahan untuk setiap potensi bahaya sesuai
dengan Hierarki pengendalian risiko ?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan Nama
dirinya Kompeten untuk seluruh
Pertanyaan Asesmen Mandiri. Bila
BELUM, lanjut ke no. 4
2. Penilaian atas bukti-bukti kompetensi
yang diajukan peserta yang menyatakan
dirinya kompeten teridentifikasi TELAH /
BELUM memenuhi Aturan Bukti Tanda
3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan tangan/
melalui: Tanggal
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi
4. Agar Peserta dipanggil kembali oleh
Sekretariat LSP untuk diminta penjelasan

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg. MET.000.00

Tanda
tangan/
Tanggal

Pengawas Operasonal Pertama (POP) FORM APL-02-2019

13